記入例（運送事業者用）捨て印を押印印（様式第８）番平成 29 年 3 月公益社団法人全日本トラック協会会長星野良三殿号 ●日実印を押印住所東京都千代田区霞が関 2-1-3 氏名又は名称国土交通運送株式会社代表者氏名代表取締役国土太郎印（貸渡先）平成２８年度低公害車普及促進等対策費補助金補助対象事業実績報告書（トラック運送業の生産性向上促進事業）平成年月日付け○○第○号で補助金の交付決定通知のあった標記補助金にかかる補助対象事業を完了したので、同交付規程第１２条第１項の規定に基づき下記の通り報告いたします。交付決定及び額の確定通知書を基に記入。記垂直式・アーム式 15 万円、後部格納式・床下格納式 30 万円を記入。金額訂正不可１．導入テールゲートリフター別紙のとおり２．補助金の額金１５０，０００円３．添付書類交付規程別表２に定める書類以上（注）自動車リース事業者にあっては、貸渡し人の氏名又は名称を申請者欄に付記すること。連絡先送付先住所 (電話) (担当者名) 国土二郎 03-5253-※※※※ (郵便番号 100-8918 ) 東京都千代田区霞が関2-1-3 (FAX) 03-5253-※※※※ (注)「送付先住所」の欄には、通知文書等が確実に到達する住所を記入すること。また、住所を変更した際は速やかに連絡すること。地方ト協受付印全ト協受付印通知番号地方ト協担当印担当印全ト協担当印担当印捨て印を押印印記入例（運送事業者用）（様式第１の１、様式第８の１）導入前申請別紙導入テールゲートリフター様式第８実績報告時使用欄様式第１申請時使用欄様式第１申請時と変わらない項目は空欄とすること導入テールゲートリフター種類 ※該当する□欄に☑を付すこと。 □垂直式・☑アーム式 □後部格納式・□床下格納式製造会社名 ●●●●株式会社型番 ●●●● 製造番号 ●●●●●●●● 装着（予定）日平成２９年３月２４日新車導入の場合は装着車両の新規登録予定日後付装着の場合は平成年月日を記入構造等変更検査予定日自動車登録番号 ※申請時現在の番号を記入品川800あ＊＊＊＊すること。車台番号ＡＡ＊＊＊－０００００リース車両の場合装着車両初度登録年月日平成２９年３月２４日平成年月日使用者の氏名又は名称使用者の住所使用者の法人番号 (13桁) 導入テールゲートリフターの種類に合わせ、チェックを入れる。補助金交付申請額 ☑150,000円・ □300,000円 ※該当する□欄に☑を付すこと。複数台申請の場合の順位付け ※補助金交付申請額の高いものから１台目,２台目,３台目とすること。 ☑ 申請順位１台目 □ 申請順位２台目 □ 申請順位３台目（注）１．自動車リース事業者にあっては、リース料に対する補助金の取り扱いについて、以下の中から適当なものに☑を付すこと。 □ 月額リース料率を低減・ □ 借受人に現金で還付複数台数申請する場合は、本様式(様式第 8 の 1)を申請台数分作成し、必要な書類を添付してください。