給 与 支 払 報 告 書 の 記 入 例 例 ◆総括表の 総括表の記入例 指定番号（わかる場合は記入 してください。） 平成２９年度（平成２８年分）給与支払報告書（総括表） ※ 種 別 高萩市長 宛て ※ 指 定 番 号 ※ 00101 平成 29 年 1 月 31 日提出 【重要】 重要】 給与支払者の 給与支払者の個人番号又は 個人番号又は 法人番号（ 法人番号（マイナンバー） マイナンバー）を記 入してください。 してください。 給与支払者の個人 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 番号又は法人番号 フ リ ガ ナ タカハギシカスガチョウ３－１０－１６ 事業種目 〒318-8511 事務所・事業所 平成29年1月1日現在におけ る全従業員数 人 受給者総人員 の所在地 茨 城 県 フ リ ガ ナ 給与支払者の 高 名称又は氏名 萩 市 法給 人与で 支あ る払 場者合 がの 提 代 表 者 氏 名 出 担当者の所属課 用 係 名 ・ 氏 名・ 高萩市春日町３－１０－１６ （他市区町村の 受給者を含む） 100 給与天引き対象の方の人数 タカハギシヤクショ 人 特別徴収 （給与天引き） 高 萩 市 へ の 報 告 人 員 高萩市役所 高萩市長 小田木 真代 印 高萩市長 小田木 真代 職員係 職員一郎 0293-23-2111 電 話 番 号 会計事務所などの 名称・電話番号 85 人 員 人 普通徴収切替理 由書の「普通徴収 合計人数（Ｚ）」 5 人 計 90 納 入 書 の 送 付 は 必 要 で す か 新規採用・中途入社の人はいますか そ の 人 の 前 職 分 な ど は 含 ん でま すか 摘要欄にその旨の記載はありますか 要 はい はい はい ・ ・ ・ ・ 不要 いいえ いいえ いいえ ※ 普通徴収切替理由書に記入 した合計人数（Ｚ）を記入してく ださい。 【注意】 普通徴収とする場合は必ず 普通徴収切替理由書（下図参 照）が必要です。 普通徴収とする場合、普通徴収切替 理由書の提出が必要です。提出がない 場合又は該当する理由がない場合は、 特別徴収となります。 特別徴収の納入書送付の要 否や状況について該当に○ を付けてください。 ◆普通徴収切替理由書の 普通徴収切替理由書の記入例 普 通 徴 収 切 替 理 由 書 高萩市長 宛て 種別 事業者名 指定番号 指定番号（わかる場合は記入 してください。） 00101 高萩市役所 茨 １ 給与支払者に係る切替理由（源泉徴収義務がない給与支払者のみ記入） 受給者総人員（他市町村の受給者も含む）が２名以下である場合 城 （源泉徴収義務がない給与支払者） 県 切替理由（下記Ａ～Ｆ以外の理由の場合は不可） 略号 上記１に該当する給与支払者から給与を受給する高萩市居住者 高 A ※上記１に記入した受給者総人員のうち、高萩市への報告人員を記入 萩 他から支給される給与から個人住民税が特別徴収されている者（乙欄該当者） B 個人住民税を特別徴収しきれない者（年間の給与所得が条例で定める均等割非課税基準所得 市 C （２８万円×（本人＋扶養人数）＋１６.８万円（扶養がいない場合は２８万円））以下の者を含む 提 給与が毎月支給されていない（不定期受給）者 D 出 事業専従者 E 用 退職者又は給与支払報告書の提出した年の5月31日までの退職予定者 F 普 通 徴 収 合 計 人 数 （Ｚ） ※ Ａ ～ Ｆ の 合 計 受給者総人員 人 人 員 人 2 人 人 3 人 人 人 5 人 ○ 普通徴収とする場合は、個人別明細書の摘要欄に該当する符号 （A～Ｆ）を 記 入 し て く だ さ い 。 ○ この普通徴収切替理由書の提出がない場合、原則どおり、特別徴収対象者となります。 ○ この切替理由書で普通徴収と申し出ても、確認の結果、特別徴収になることもあります。 【重要】 普通徴収に切り替える受給 者数を当てはまる理由の欄 に記入してください。 記入や提出が漏れてしまうと、 特別徴収となりますのでご注 意ください。 普通徴収合計人数（Ｚ）は、総 括表の「普通徴収合計人数」 の欄にも記入してください。
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