平成２９年度 飯塚市公立学校講師等志願書 （飯塚市教育委員会専用） 年 提出 フ リ ガ 氏 職 ナ 名 員 番 住 所 上 記 以 外 の 連 絡 先 平成 年 月 日生 通学区域 〒 【 電話 年 齢 － ２ － １ 希望勤務形態 １ 常勤 ２ 非常勤 ３ どちらでもよい 希 望 校 種 １ 小学校 ２ 自宅 ・ 呼出 】 ※ 講師・養護助教諭・学校事務・学校栄養職員 から希望するものを順に記入すること 希 望 職 種 勤務希望地区 日 写 真 貼 付 満 歳 (平成２９年４月１日現在) １ ４cm×５cm 【 電話 － － 自宅 ・ 呼出 】 ２ 脱 帽 【 携帯 － － 】 ３ 正 面 向 ４ 上 半 身 ５ ６ヶ月以内撮影 小校区 ※ 現住所の小学校通学区域を記入して下さい。 号 〒 現 昭和 生年月日 男 ・ 女 月 ３ 教員経験年数 年 月 免許状以外で担当 できる校種・教科 中学校 ３ どちらでもよい １ ２ ３ ４ ５ 飯塚市以外でも希望の場合は嘉麻市、田川市等適宜希望順に記入してください。勤務希望地区を限定しない場合には「どこでもよい」と記入してください。 在 学 期 間 学 歴 中学校入学から最 終卒業(見込)学校 まで記入。 卒業、卒業見込等 を卒業区分欄に記 入。 学 校 名 年 月 日～ 年 月 日 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 ・ ・ ～ ・ ・ ～ ・ ・ ～ ・ ・ ～ 種 類 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 学 部 学 科 卒業区分 専 攻 卒･修･中退 ・ ・ 教 科 授与年月日 有効期限 名 称 取得年月日 左記以外の 資格免許 教育職員免許状 卒業研究論文の テ ー マ 詳細に記入のこと 自動車通勤 可 ・ 不可 特別支援学級担当 希望する ・ 希望しない 勤 務 先 年 月 日～ 年 月 日 歴 有 ・ 無 指導できる 部活動名 在 職 期 間 職 運転免許 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 昭和 平成 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 昭和 平成 昭和 ～ 平成 昭和 ～ 平成 昭和 ～ 平成 昭和 ～ 平成 昭和 ～ 平成 昭和 ～昭和 平成 ～ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 職 名 発 令 者 備 考 任用に当たって 希望すること ３親等以内の職員 氏名 続柄 学校名 ※配偶者又は３親等以内の親族が筑豊教育事務所管内の公立小中学校に勤務している場合、記入し てください。（欄が不足する場合は、下の備考欄に追加してください。） 災害時等の採用 １ 協力する ２ 協力しない ※災害時等の採用に協力する場合は、災害時等の緊急時において、勤務希望地区等以 外の地区に採用されることがあります。（「協力する」とした場合でも、あなたの同 意なしに採用を決定することはありません。） 志願書の情報提供 １ 同意する ２ 同意しない ※同意された場合は、他の公的機関（市町村教育委員会、他の教育事務所等）から採 用希望の問合せがあった際、本志願書の写しを情報提供することがあります。その場 合は、提供した情報をもとに、当該公的教育機関から講師等任用に関しての連絡を直 接行うことがあります。 ［備考］ 常 ・ 非 ／ ～ ※携帯電話をお持ちの方は、できるだけ携帯電話の番号も記入されるようお願いします。 ( ) 入力 済
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