（土曜学習指導者等様式）みやこ町中学生土曜学習指導者等志願書（みやこ町教育委員会専用）提出平成　年度採用希望年度フ　リ　ガ　ナ氏　男・女名【携帯　昭和生年月日平成年　齢〒　【電話　－　－　現住　所年　月　日生満　歳（採用希望年度4月1日現在）】〒　【電話　－　－　希望勤務形態 1　指導者　2　ボランティア　指導希望教科 1　数学　2　英語　３　両方写真貼付 1　4㎝×5㎝ 2　脱　帽 3　正面向 4 上　半　身 5　6ヶ月以内撮影自宅　・　呼出】－　－　上記以外の連絡　先（帰省先等）指導・ボランティア希望地区（）は指導場所平成　年　月　日自宅　・　呼出】（指導等可能な場所に○をつけてください。複数選択も可能です） ①：勝山地区（サン・グレートみやこ）　②豊津地区（役場豊津支所別館）　③犀川・伊良原地区（みやこ町中央公民館）指導・ボランティア（事前に都合の悪い日があれば、御記入ください。）できない期日（講座のある日で都合が悪い日）在　学　期　間学　歴中学校入学から最終卒業（見込）学校まで記入。卒業、卒業見込等を卒業区分欄に記入。昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成学校名年　月　日　～　年　月　日・　・～・　・～・　・～・　・～・　・～種類昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成学　部・　・卒・修・中退・　・卒・修・中退・　・卒・修・中退・　・教科卒・修・中退授与年月日名　称に詳細に記入すること。欄が足りない場合は、別紙に記入してください（任意様式）。取得年月日左記以外の資格免許在職　期　間 ※最新のものから順卒・修・中退卒・修・中退自動車通勤歴卒業区分専　攻・　・教育職員免許状（資格がある場合のみ記入）職　学　科昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成年　月　日～　年　月　日・　・～・　・～・　・～・　・～・　・～・　・～・　・～・　・～昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成勤務　先できる　・　できない職　名発令　者・　・・　・・　・・　・・　・・　・・　・・　・採用に当たって希望すること〔備考〕 ※記入していただいた情報は、指導者等任用以外には使用しません。なお、提出していただいた志願書は一切返却しません。備　考