平成 ２９ 年度分 現 住 市 ・ 県 民 税 国 民 健 康 保 険 税 後期高齢者医療保険料 （表 面） 申 告 書 整理番号 所 1月1日現在 の 住 所 業種又は職業 小山市 電話番号 － － フリガナ 提出年月日 年 月 日 ㊞ 氏 名 生 年 月 日 明 大 昭 平 世帯主 の氏名 ･ ･ ３ 所得から差し引かれる金額に関する事項 （１８） 個人番号 フリガナ 個人番号 フリガナ 生年月日 (19)～(２０) 配 配偶者控除 偶 氏 名 ・配偶者 特別控除 者 個人番号 フリガナ 1 氏 名 配 偶 者 の 合計所得金額 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 同居・別居 の区分 明大 昭平 フリガナ 2 氏 名 扶 個人番号 養 フリガナ 控 氏 名 3 除 控除額 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 同居・別居 の区分 □ 同居 続柄 □ 別居 控除額 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 同居・別居 の区分 □ 同居 続柄 □ 別居 個人番号 フリガナ 4 氏 名 フリガナ 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 同居・別居 の区分 □ 同居 続柄 □ 別居 控除額 万円 等 ア 業 イ 不 動 産 ウ 利 子 エ 配 当 オ 給 与 カ 雑 総 合 譲 渡 公 的 年 金 等 キ そ の 他 ク 短 期 ケ 長 期 コ 一 ２ 所 得 金 額 等 業 等 (１) 業 (２) 不 動 産 (３) 利 子 (４) 配 当 (５) 給 与 (６) 雑 総 合 譲 渡 (７) ・ 一 時 (８) 合 雑 ４ 所 得 か ら 差 し 引 か れ る 金 額 時 サ 事 営 業 農 医 計 (９) 損 療 控 費 控 除 (１０) 除 (１１) 社 会 保 険 料 控 除 (１２) 小規模企業共済等掛金控除 (１３) 生 命 保 険 料 控 除 (１４) 地 震 保 険 料 控 除 (１５) 寡 婦 ( 寡 夫 ) 控 除 (１６) 勤労学生・障害者控除 配 偶 者 控 (１７)～ (18) 除 (１９) 配 偶 者 特 別 控 除 (２０) 扶 養 控 除 (２１) 基 礎 控 除 (２２) 合 計 (２３) 分離課税に係る所得等のある方は、「市民税・県民税申告書(分離課税等 用)」をあわせて提出してください。 ・ ・ 同居・別居 の区分 □ 同居 続柄 □ 別居 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 同居・別居 の区分 □ 同居 続柄 □ 別居 □ 給与から差し引き（特別徴収） □ 自分で納付（普通徴収） 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 同居・別居 の区分 □ 同居 続柄 □ 別居 「個人番号」欄には、個人番号（行政手続きにおける特定の個人を識別す るための番号の利用等に関する法律第2条第5項に規定する個人番号を いう。）を記載してください。 ) 個人番号 別居の扶養親族等がいる場合には、裏面「１２」に氏名、個人番号 及び住所を記入してください。 扶養控除額の合計 ５ 給与・公的年金等に係る所得以外（平成29年4月１日において65歳未 満の方は給与所得以外）の市民税・県民税の納税方法 ※裏面にも記載する欄がありますから注意してください。 この下の欄は記入しないでください。（事務処理欄） 控配 控除対象扶養親族 扶養障害 本人障害 寡婦 専従者 本人 年少 寡夫 勤学 青申 専従 有 老人 特定 同老 老人 その他 同特 特別 普障 特障 普障 一般 特別 配偶 他 業 生年 明大 月日 昭平 ( 16 個人番号 歳 フリガナ 未 控 満 氏 名 除 の 2 対 個人番号 扶 象 養 フリガナ 外 親 族 3 氏 名 １ 収 入 金 額 等 事 営 業 農 控除額 個人番号 1 氏 名 ・ ・ □ 同居 続柄 □ 別居 個人番号 (21) (単位：円) 級 度 障がいの程度 2 氏 名 世帯主 との続柄 (単位：円) 損 害 の 原 因損 害 年 月 日 損害を受けた資産の種類 こ の ・ ・ 申 (１０) 害 金 額 保険金などで補填される金額 差引損失額のうち災害関連支出の金額 告 雑損控除 損 書 を 支 払 っ た 医 療 費 保険金などで補填される金額 提 (１１) 医療費控除 出 社 会 保 険 の 種 類 支 払 っ た 保 険 料 し た 方 は (１２) 社会保険料 事 控 除 業 税 合 計 の 申 新 生 命 保 険 料 の 計 旧 生 命 保 険 料 の 計 告 書 新 個 人 年 金 保 険 料 の 計 旧個人年金保険料の計 を (１４) 生命保険料 提 控 除 出 介 護 医 療 保 険 料 の 計 す る 必 (１５) 地 震 保 険 料 の 計 旧長期損害保険料の計 要 地震保険料 控 除 が あ (１６)～(１７) （1６） □ 寡婦（寡夫）控除 (１７) □ 勤労学生控除 寡婦(寡夫)、 り 勤 労 学 生 □ 死別 □ 生死不明 （学校名） ま 控 除 □ 離婚 □ 未帰還 せ フリガナ 級 ん 障がいの程度 度 氏 名 1 。 障害者控除 個人番号 居住開始年月日 平成 年 月 日 179 左 の 枠 内 に は 記 入 し な い で 下 さ い 。 ６ 給与所得の内訳 （裏 面） (日給等の給与所得のある人で、源泉徴収票のない人は (単位：円) 記入してください。) 月 日 給 勤務 日数 月 収 ７ 事業・不動産所得に関する事項 (単位：円) 所得の種類 所 得 の 生 ず る 場 所 収 入 金 額必 要 経 費 青色申告特別控除額 所 得 の 生 ず る 場 所支 払 確 定 年 月収 入 金 額必 1 2 3 4 5 6 ８ 配当所得に関する事項 7 配当所得 の種類 8 (単位：円) 要 経 費 ・ 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12 国外株式等に係 る外国所得税額 賞 与 等 ９ 雑所得(公的年金等以外)に関する事項 合 計 種 (単位：円) 目所 得 の 生 ず る 場 所収 入 金 額必 要 経 費 勤務先所在地 勤務先名 電話番号 １０ 総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項 収 入 金 (単位：円) 額必 要 経 差 引 金 額 費 特 (収入金額－必要経費) 別 控 除 所 得 金 額 額 (差引金額－特別控除額) 短 期 イ 長 期 ロ 総合譲渡 一 時 ハ 右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。 右のニの金額を表面の(8)の所得金額欄へ記入してください。 １１ 事業専従者に関する事項 (単位：円) フリガナ 1 続柄 氏 名 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ フリガナ 続柄 氏 名 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 課 フリガナ 続柄 氏 名 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 税 所 得 等 (単位：円) 番号 損益通算の特例適用前の 不 動 産 所 得 事 業 用 資 産 の 資産の種類 譲 渡 損 失 な ど 専従者給与 （控除）額 所得金額 損失額、被災損失額(白) 前 年 中 の 開 ( 廃 ) 業 開始・廃止 □ 従事月数 個人番号 3 １３ 事業税に関する事項 非 専従者給与 （控除）額 従事月数 個人番号 2 ニ 合計 イ＋［(ロ＋ハ)×1/2］ 専従者給与 （控除）額 月 日 他都道府県の事務所等 １５ 寄附金に関する事項 寄附先所在地・名称 (単位：円) 金 額 従事月数 個人番号 都道府県、市区町村分 所得税における青色申告の承認の有無 承認あり ・ 承認なし 合計額 住所地の共同募金会、 日赤支部分 １２ 別居の扶養親族等に関する事項 条 例 指定分 フリガナ 1 住所 氏 名 個人番号 続柄 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 続柄 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ 続柄 生年 明大 月日 昭平 ・ ・ フリガナ 2 住所 氏 名 個人番号 フリガナ 3 住所 氏 名 個人番号 １４ 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項 特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割額又は株式等 譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は、下の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き 入れてください。 (単位：円) 配 当 割 額 控 除 額 株式等譲渡所得割額控除額 都道府県 市区町村 都道府県、市区町村に対して寄附金を支出した場合、「都道府 県、市区町村分」の欄に寄附先所在地・名称と金額を記入してく ださい。 住所地の都道府県共同募金会、日本赤十字社支部に対して寄 附金を支出した場合、「住所地の共同募金会、日赤支部分」の欄 に寄附先所在地・名称と金額を記入してください。 「条例指定分」の「都道府県」、「市区町村」の各欄には、住所地 の都道府県、市区町村の条例で指定された寄附金を支出した場 合にそれぞれ寄附先所在地・名称と金額を記入してください。 ※寄附した際の受領書等を添付してください。 ※無職無収入等記入欄（該当するものに○をつけてください） １ ( ) の扶養又は仕送りを受けていた。 ２ 病気療養中であった。 ３ 遺族年金・障害者年金を受給していた。 ４ 学生であった。 ５ その他 ( )
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