ja - Landkreis Wittenberg

Antrag auf Erteilung einer wasserrechtlichen Erlaubnis zur Grundwasserentnahme
(Bitte gut lesbar in Druckschrift ausfüllen!)
Antragsteller / Gewässernutzer
(bei juristischen Personen Sitz des Unternehmens, Name des Geschäftsführers und Nummer des
Handelsregisterblattes bzw. Genossenschaftsregisters)
Name:
Anschrift:
Name des Geschäftsführers:
Genossenschaftsregister:
Handelsregisterblatt:
Telefon / Fax:
E-Mail:
bei natürlichen Personen zusätzlich Geburtsdatum:
örtliche Lage des Brunnens
Landkreis:
Stadt:
Ortsteil:
Straße, Haus-Nr.:
Gemarkung:
Flur, Flurstück:
Antragsteller ist Eigentümer des Grundstückes
□ ja
□ nein, sondern:
Bohrbetrieb
Name:
Anschrift:
Telefon / Fax:
E-Mail:
Name Bohrgeräteführer:
Angaben zur Bohrung
geplanter Bohrbeginn
Anzahl der Bohrungen
Bohrtiefe
m
Bohrdurchmesser
mm
Ausbautiefe
m
Ausbaudurchmesser
mm
Bohrverfahren:
Spülungszusätze:
Umfang der Gewässerbenutzung
Entnahmemenge:
m³ / Stunde
Ø
max.
m³ / Tag
Ø
max.
m³ / Jahr
Ø
max.
Zeitraum (z.B. 01.01. bis 31.12.):
Gültigkeit (für wie viele Jahre oder unbefristet):
Zweck der Gewässerbenutzung:
Jahre
□
unbefristet
(Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ergänzen )
Verwendung
kurze Beschreibung der Verwendung
□ Trinkwasser
(Wer wird versorgt?)
□ Kühlwasser
(Produktionsprozess)
□ Produktionswasser
(Produktionsprozess)
□ Versorgung Tierbestände
(Anzahl und Art der Tiere)
□ Sonstiges
folgende Unterlagen sind dem Antrag beizufügen:
→
Übersichtskarte (z.B. Flurkarte) im Maßstab 1:1 000 mit Kennzeichnung des
Grundstückes
→
Detaillageplan im Maßstab 1:500 oder 1:250 mit farbiger Kennzeichnung der Lage der
Bohrung
→
Sachkundenachweis des verantwortlichen Bohrgeräteführers (nach DIN 4021 bzw. nach
DIN EN ISO 22475-1)
→
Zustimmung des Grundstückseigentümers, wenn Antragsteller nicht Eigentümer des
Grundstückes ist, auf dem der Brunnen gebohrt werden soll
Datum:
Unterschrift Antragsteller:
Datum:
ggf. Name und Unterschrift Entwurfsverfasser:

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