様式第 1 号 第 平成 施 設 長 号 年 月 日 様 市 町 長 サ ー ビ ス 利 用 希 望 者 に つ い て 下記サービス利用申込書のとおり、貴施設の利用希望がありましたので通知します。 ［連絡事項等］ サ ー ビ ス 利 用 申 込 書 平成 年 月 日 施 設 長 様 （ 申 込 者 ） 住 所 氏 名 印 （ 代 理 人 ）（ 関 係 ） 住 所 氏 名 印 貴 事業所 （施設 ）の 利用を 希望し ます 。 記 が な 性 生年 利用者氏名 別 月日 ふ り 住 生 所 （ 連 絡 先 ） 電話：（ ） － 参 考 事 項 ※複数の施設を希望されている場合は、参考事項欄にその施設名を記入すること。
© Copyright 2024 ExpyDoc
