様式 ① 花巻市奨学資金貸与申請書 年 月 日下記の学校に入学（入学を志望）し、奨学金の貸与を 受けたいので、花巻市奨学資金貸与条例施行規則第２条の規定に基づき関係書類 を添えて申請します。 年 額 １ 金 月 日 学資金 円× 入 学 一時金 合 ２ 期 間 ３ 学校名 □有 年 志望校 円(ア) 円(イ) 計 入学校 ４ 申請人 （自署） 月＝ 月 日から 大学 学校 大学 学校 （〒 ― 年 月 日まで（ 年間） 学部 課程・科 科 （第 学年） 学部 課程・科 科 （第 学年） ） 住所 電話 ― 住所 電話 （注）１ 月 〔男・女〕 （ 印 年 ） ） フリガナ 氏名 花巻市長 （ 印 （〒 生年月日 □無 円(ア)＋(イ) フリガナ 氏名 ５ 連帯保証 人（自署） ・ 日 ） 〔男・女〕 申請人との続柄 様 申請人住所は、４月以降の本人住所を記入すること（県外の場合は、 県外住所）。 申請時時点で不明の場合は、分かる範囲内で記入すること。 ２ 連帯保証人は、父、母又はこれに代わる者とする。 ３ 続柄は、申請人本人からみた関係を記入すること。 様式 ② 誓 約 書 年 花巻市長 月 日 様 住 所 氏 名 印 ○ 生年月日 私は、花巻市奨学生に採用されたうえは、花巻市奨学資金貸与条例及び花巻市奨学資金貸与 条例施行規則を固く守ることはもちろん、操行を慎んで成業を期することを誓約いたします。 上記の者に対して、奨学金の借受者としての責任を果たさせることはもとより、奨学金の返 還その他の義務についても規則に従って履行させ、私もそのことについて連帯して責任を負う ことを誓約いたします。 連帯保証人 住 所 続 柄 氏 名 生年月日 （注）１ 連帯保証人の印鑑証明書を添付すること。 ２ 連帯保証人は、父、母又はこれに代わる者とする。 印 ○ 様式 ③ 家 庭 フリガナ 氏 名 （本人） 生年月日 本 状 年 況 月 書 日生 籍 〒 現住所 ＊親権者の住居 ○で囲んでください。 自宅 ・ 資 産 田 借家 ａ 家 族 ・ 畑 構 借間 ａ ・ 山林原野 名 続柄 年齢 職業 ） ａ 宅地 ㎡ 家屋 ㎡ 成（生計を一つにする家族、収入等） 勤 氏 その他（ 務 先 パート・アルバイト先も記入 学生の場合は、学校名・学年記入 前年の収 入金額 本人 その他参考となる事項（奨学金の貸与を希望するに至った家庭事情等） 前年の所 奨学金 得金額 貸与の 有無 様式 ④ 承 諾 書 花巻市奨学資金貸与申請及び返還終了までの現況確認にあたり、花巻市教育委員会が私及び世 帯員の住民基本台帳及び課税台帳を確認することについて承諾します。 平成 年 月 日 花巻市長 住 所 様 花巻市 連帯保証人氏名 印 様式 ⑤ 平成 花巻市長 年 月 日 様 学 校 名 学校長氏名 印 奨 学 生 推 薦 書 下記の者は､貴市の奨学生として適当と認め推薦します。 推薦学生氏名 ①所属学校名 立 ② 推 薦 所 見 注 中 学 校 高等学校 大 学 ・卒 業（ ・在学中（ 推薦書作成者氏名 年 月） 学年） 印 ①所属学校名は平成２９年３月末日まで在籍する学校名を記入してください。 ②推薦所見（学業成績・人物・家庭状況等）は簡潔に記入願います。 ＊ 記入にあたって不明な点等がありましたら、花巻市教育委員会小中学校課 （℡0198-45-1311 内線 336 番）までお問い合わせください。 様式 ⑥ 履 歴 書 平成 名 性 別 昭和・平成 本 男 ・ 年 女 月 日生 （満 籍 才） 都・道・府・県 フリガナ 現 住 所 (〒 － 電話番号 市外局番（ ) ） ― ※ 写真は本人単身のものであればスナップ写真でも可。 ※将来の希望（必ず記入すること） 得意な学科 月 写真貼付位置 フリガナ 氏 年 クラブ活動 趣味など 日現在 様式 ⑪ 平成 29 年度 花巻市奨学資金振込先口座届 １．奨学生本人氏名 ２．学校名 学 年 年 学 部・学 科 修業期間 年 ３．奨学資金振込先 （１）金融機関名 銀行・信用金庫・農協・労働金庫 本店・支店 （２）預 金 種 目 普 通・その他（ ） （３）口 座 番 号 （４）口座名義人 （５）住 フリガナ 所（金融機関に届けている住所） 〒 － （６）電話番号 注意：花巻市内に本店又は支店がある金融機関（銀行・農協・信金等）に奨学生本人の名 義の口座をご用意願います。 締切：平成２９年３月３１日(金) 【厳守願います】
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