2月19日 運動習慣のある肢体不自由者及び視覚障害者向け 平成28年度 東京都 パラリンピック選手発掘プログラム 申込用紙 コピー可 平成28年度 東京都障害者スポーツ選手発掘事業 裏面の「個人情報の取り扱いについて」「お申込みにあたって」を確認し、同意の上で申し込みます。 ふりがな 氏名 性別 男性 ・ 女性 保護者氏名 （自著） 住所 昭和 平成 生年月日 印 〒 年 月 日 ※申込者が未成年の場合、ご記入ください。 ※ご記入いただいた住所にご案内を送付します。 － 学校名、勤務先名 所属先 ※住所、所属先所在地のいずれかが東京都にない場合、ご参加いただけません。 所在地 ※連絡先は2か所記入し、右記の該当するものに✔をつけてください。 連絡先 （電話番号） １（ － － ）□自宅 □本人携帯 □その他［ ］ ２（ － － ）□自宅 □本人携帯 □その他［ ］ 駐車場利用 □駐車場を利用する ※駐車台数には限りがございます。予めご了承ください。 介助者同伴 □同伴あり ※参加にあたり介助（例：コミュニケーションやプールでの介助などで配慮が必要な方） が必要な場合には、介助者の方がご同行ください。 体験希望競技（2月19日） 視覚障害 肢体不自由 □陸上競技 □同伴なし ※体験を希望する競技に、2つまで✔をつけてください。 ※当日は午前中に共通測定を実施後、午後に2競技まで体験していただけます。 □柔道 □トライアスロン(スイム)※ □トライアスロン(バイク)※ □ボート □陸上競技 □パワーリフティング※ □トライアスロン(スイム)※ □トライアスロン(バイク)※ □ボート □カヌー（水上）※ ※パワーリフティングは下肢障害以外の方は体験いただけません。※トライアスロンの方は、スイムかバイクもしくは両方を選択してください。 ※カヌーの体験は2時間での実施となりますので、他の競技は体験いただけません。 申込用紙 送付先 〒１００－８１４１ 東京都千代田区永田町２－１０－３ 「東京都 パラリンピック選手発掘プログラム」事務局 （株式会社三菱総合研究所 ヘルスケア・ウェルネス事業本部内）行 締切：平成２９年１月１０日（消印有効） TEL:03-6705-6152 ●ご案内● ※会場は、東京都多摩障害者スポーツセンター（JR国立駅南口、 JR谷保駅北口より徒歩、または送迎バス）で す。なお、会場への直接のお問い合わせはお控えください。 ※駐車場の台数には限りがございますので、可能な方は公共交通機関をご利用ください。 ※実施競技は、事業ウェブサイト（http://www.para-athlete.tokyo/）をご確認ください。 ※参加要件を満たさない方および定員を超えた場合の参加はお断りすることがあります。 ※参加可否および当日のご案内は、開催2週間前を目途に、ご記入いただいた住所宛に書面にてご連絡します。 1 裏面も忘れずに記入してください。 コピー可 ●運動習慣のある方のみご参加いただけます。必ずご記入ください● ※運動習慣とは、「週1回以上定期的な運動習慣がある」「競技会出場等を目指して1年以上競技（運動）を継続している」 「学校のクラブ活動等で競技に取り組んでいる」のいずれか、あるいは、それらに準じた活動を指します。 例：「○○クラブで陸上を月2回練習」「週2回スイミングクラブで1000m程度泳いでいる」 「毎朝30分ジョギングしている」等 日常の 運動習慣 例：「○○m走で2015年の関東大会出場○位」「100m走○秒、1500m○分○秒（2016年2月）」 等 受障前 受障後 大会等の 成績・記録 障害の種類 手帳の保有 障害の状況 障害名 受障時の年齢 □視覚障害 □肢体不自由 □その他（ □あり（手帳名： 等級：（ 種 ※視覚障害または肢体不自由のない方は 参加できません。 ） 級 ） □なし ） ※手帳のとおり、ご記載ください。手帳をお持ちでない方は、現在の障害の状況をご記入ください。 （ ）歳 日常お使いの補装具 □車いす □電動車いす □杖 □上肢装具 □下肢装具 □体幹装具 □義手・義足 □その他（ ）□なし 服薬、必要な 配慮等 ※手帳記載以外の障害や病気、普段飲んでいる薬、医師によるスポーツ制限等、スポーツ実施にあたって配慮すべき事項がある場合、 具体的にお書きください。 ●お申込みにあたって● ・運動習慣がない場合には、ご参加いただけません。「日常の運動習慣」の欄は必ずご記入ください。 ・参加は無料ですが、申込郵送料、会場までの交通費、個人で使用する運動しやすい服装や水着、シューズなど、各自の用具・ 消耗品等は、参加者負担となります。 ・プログラムにおいて、けがをした場合は応急処置をいたします。参加者全員に対して、事務局で傷害保険に加入いたします。補償 は、保険の範囲内で行います。 ・健康上、競技可能な方のみお申込みください。なお、事前に健康診断書等を提出していただく場合があります。 ・記録のため、主催者が写真撮影をするほか、主催者が許可した報道各社により取材が行なわれる場合があります。撮影した写真 等は活動報告書、広報、関連ホームページ、報道等で使用する場合がありますので、ご了承の上お申込みください。 ・申込用紙に記入いただいた情報は、氏名を伏せたうえで事前に協力競技団体へお渡しすることがあります。 ●個人情報の取り扱いについて● ※個人情報のお取り扱いについては、サイトでもご確認いただけます。 【東京都 パラリンピック選手発掘プログラム 個人情報の取り扱いについて】 「東京都 パラリンピック選手発掘プログラム」は、公益社団法人東京都障害者スポーツ協会からの業務委託により(株)三菱総合研究所が事務局を務めております。この案内は、都内の学校・施設・行政機関等に配 布しております。当事業にご参加を希望される方は、以下の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意いただいた上で、申込用紙にご記入いただき、お申し込みくださいますよう、お願いいたします。 【個人情報のお取り扱いについて】 （１）ご記入いただきました個人情報は、当事業の運営管理の目的に利用させていただきます。また、当事業のテーマに関わる資料や、関連プログラムのご案内等を送付させていただくことがあります。ただし、ご要請が あれば、すみやかに中止いたします。 （２）ご記入いただきました個人情報は、必要なセキュリティ対策を講じ、厳重に管理いたします。 （３）当社は、個人情報保護に関する契約を締結した外部事業者に、個人情報を取り扱う業務を委託する予定があります。 （４）ご記入いただきました個人情報は、参加者確認及び来年度以降の事業実施のために、その全てを当プログラムの主催者であり、業務委託元である公益社団法人東京都障害者スポーツ協会に手渡しでの提 供を予定しております。 （５）ご記入いただきました個人情報は、委託業務終了後は、三菱総合研究所管理分につきましては、当社が責任を持って廃棄いたします。 【お問い合わせ先】 ・個人情報に関するご連絡先、苦情･相談窓口 ※開示、訂正、利用停止等のお申し出は、下記窓口までご連絡ください。 (株)三菱総合研究所 広報部 電話：03-6705-6004 FAX：03-5157-2169 E-mail：prd＠mri.co.jp URL：http://www.mri.co.jp/request 管理番号：P0102724-01-003-c,t 【弊社の個人情報保護管理者】 (株)三菱総合研究所 代表取締役副社長 小野誠英 連絡先：03-5157-2111、E-mail:[email protected] ◆弊社の「個人情報保護方針」「個人情報のお取り扱いについて」をご覧になりたい方は http://www.mri.co.jp/privacy_guide/privacy.htmlをご覧ください。また、ご請求いただければお送りいたします。 2
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