12月18日 ⼀定の競技経験を有する肢体不⾃由者及び視覚障害者向け 平成28年度 東京都 パラリンピック選手発掘プログラム 申込⽤紙 コピー可 平成28年度 東京都障害者スポーツ選手発掘事業 裏面の「個人情報の取り扱いについて」「お申込みにあたって」を確認し、同意の上で申し込みます。 ふりがな 氏名 性別 男性 ・ ⼥性 保護者氏名 （⾃著） 住所 昭和 平成 ⽣年月日 印 〒 年 月 日 ※申込者が未成年の場合、ご記入ください。 ※ご記入いただいた住所にご案内を送付します。 － 学校名、勤務先名 所属先 ※住所、所属先所在地のいずれかが東京都にない場合、ご参加いただけません。 所在地 ※連絡先は2か所記入し、右記の該当するものに✔をつけてください。 連絡先 （電話番号） １（ － － ）□⾃宅 □本人携帯 □その他［ ］ ２（ － － ）□⾃宅 □本人携帯 □その他［ ］ 駐⾞場利用 □駐⾞場を利用する ※有料駐⾞場のみとなります。また駐⾞台数には限りがございます。予めご了承ください。 介助者同伴 □同伴あり ※参加にあたり介助（例：コミュニケーションやプールでの介助などで配慮が必要な⽅） が必要な場合には、介助者の⽅がご同⾏ください。 □同伴なし 体験希望競技（12月18日） ※体験を希望する競技について、最も希望する競技に「1」を、次に希望する競技に「2」をご記入ください。 ※なお、体験競技（最大3競技）は、ご記入いただいた希望競技、競技団体、専門家との面談結果をもとに総合的に判断し て、当日決定させていただきます。 （ （ （ （ ）陸上競技 ）パワーリフティング ）水泳 ）⾞椅⼦バスケットボール （ （ （ （ ）バドミントン （ ）ボッチャ ）ボート （ ）射撃 ）卓球 （ ）テコンドー ）⾞いすフェンシング （ （ （ （ ）柔道 ）シッティングバレーボール ）トライアスロン ）⾞いすテニス ※各競技の対象障害は事業ウェブサイト（http://www.para-athlete.tokyo/）、パンフレットをご確認ください。 申込用紙 送付先 〒１００－８１４１ 東京都千代田区永田町２－１０－３ 「東京都 パラリンピック選手発掘プログラム」事務局 （株式会社三菱総合研究所 人間・⽣活研究本部内）⾏ 締切：平成２８年１１⽉４⽇（消印有効） TEL:03-6705-6152 ●ご案内● ※会場は、武蔵野総合体育館（JR三鷹駅、JR吉祥寺駅、JR武蔵境駅、⻄武新宿線武蔵関駅よりバス）です。 なお、会場への直接のお問い合わせはお控えください。 ※駐⾞場の台数には限りがございますので、可能な⽅は公共交通機関をご利⽤ください。 ※実施競技は、事業ウェブサイト（http://www.para-athlete.tokyo/）をご確認ください。 ※参加要件を満たさない⽅および定員を超えた場合の参加はお断りすることがあります。 ※参加可否および当日のご案内は、開催2週間前を目途に、ご記入いただいた住所宛に書面にてご連絡します。 1 裏面も忘れずに記入してください。 コピー可 ●競技経験と大会でのもっとも良い成績、記録を必ずご記入ください● ※一定の競技経験とは、「スポーツ団体（体育協会加盟スポーツ団体等）に所属し競技会に出場している、又は、障害認定され るまで出場していた」「障がい者スポーツ競技団体に所属し活動を⾏い、競技会等で一定の競技成績を収めた」「学校のクラブ活 動等で競技に取り組み、競技会等で一定の競技成績を収めた」のいずれか、あるいは、それらに準じた経験を指します。 ※競技は問いません。 受障前 受障後 例：部活動で水泳（中学校〜⾼校）等 例：○○クラブで陸上競技を週1回 等 例：○○年○○競技でインターハイ出場全国○位 例：○○年ジャパンパラ競技大会出場○位(○m走○分○秒)等 競技経験 大会等の 成績・記録 障害の種類 □視覚障害 手帳の保有 □あり（手帳名： 障害及び⾝体 の状況 障害名 受障時の年齢 □肢体不⾃由 ※視覚障害または肢体不自由のない⽅ は参加できません。 □その他（ 等級：（ ） ） 種 級 □なし 度） ※手帳のとおり、ご記載ください。手帳をお持ちでない⽅は、現在の障害の状況をご記入ください。 （ ）歳 現在の⾝⻑ （ ）cm 日常お使いの補装具 □⾞いす □電動⾞いす □杖 □上肢装具 □下肢装具 □体幹装具 □義手・義足 □その他（ ）□なし 服薬、必要な 配慮等 ※手帳記載以外の障害や病気、普段飲んでいる薬、医師によるスポーツ制限等、スポーツ実施にあたって配慮すべき事項がある場合、 具体的にお書きください。 ●お申込みにあたって● ・一定の競技経験がない場合には、ご参加いただけません。「競技経験、大会等の成績・記録」の欄は必ずご記入ください。 ・参加は無料ですが、申込郵送料、会場までの交通費、個人で使⽤する運動しやすい服装や水着、シューズなど、各自の⽤具・ 消耗品等は、参加者負担となります。 ・プログラムにおいて、けがをした場合は応急処置をいたします。参加者全員に対して、事務局で傷害保険に加入いたします。補償 は、保険の範囲内で⾏います。 ・健康上、競技可能な⽅のみお申込みください。なお、事前に健康診断書等を提出していただく場合があります。 ・記録のため、主催者が写真撮影をするほか、主催者が許可した報道各社により取材が⾏なわれる場合があります。撮影した写真 等は活動報告書、広報、関連ホームページ、報道等で使⽤する場合がありますので、ご了承の上お申込みください。 ・申込⽤紙に記入いただいた情報は、⽒名を伏せたうえで事前に協⼒競技団体へお渡しすることがあります。 ●個人情報の取り扱いについて● ※個人情報のお取り扱いについては、サイトでもご確認いただけます。 【東京都 パラリンピック選手発掘プログラム 個人情報の取り扱いについて】 「東京都 パラリンピック選手発掘プログラム」は、公益社団法人東京都障害者スポーツ協会からの業務委託により(株)三菱総合研究所が事務局を務めております。この案内は、都内の学校・施設・⾏政機関等に配 布しております。当事業にご参加を希望される⽅は、以下の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意いただいた上で、申込⽤紙にご記入いただき、お申し込みくださいますよう、お願いいたします。 【個人情報のお取り扱いについて】 （１）ご記入いただきました個人情報は、当事業の運営管理の目的に利⽤させていただきます。また、当事業のテーマに関わる資料や、関連プログラムのご案内等を送付させていただくことがあります。ただし、ご要請が あれば、すみやかに中止いたします。 （２）ご記入いただきました個人情報は、必要なセキュリティ対策を講じ、厳重に管理いたします。 （３）当社は、個人情報保護に関する契約を締結した外部事業者に、個人情報を取り扱う業務を委託する予定があります。 （４）ご記入いただきました個人情報は、参加者確認及び来年度以降の事業実施のために、その全てを当プログラムの主催者であり、業務委託元である公益社団法人東京都障害者スポーツ協会に手渡しでの提 供を予定しております。 （５）ご記入いただきました個人情報は、委託業務終了後は、三菱総合研究所管理分につきましては、当社が責任を持って廃棄いたします。 【お問い合わせ先】 ・個人情報に関するご連絡先、苦情･相談窓口 ※開⽰、訂正、利⽤停止等のお申し出は、下記窓口までご連絡ください。 (株)三菱総合研究所 広報部 電話：03-6705-6004 FAX：03-5157-2169 E-mail：prd＠mri.co.jp URL：http://www.mri.co.jp/request 管理番号：P0102724-01-003-c,t 【弊社の個人情報保護管理者】 (株)三菱総合研究所 代表取締役副社⻑ 小野誠英 連絡先：03-5157-2111、E-mail:[email protected] ◆弊社の「個人情報保護⽅針」「個人情報のお取り扱いについて」をご覧になりたい⽅は http://www.mri.co.jp/privacy_guide/privacy.htmlをご覧ください。また、ご請求いただければお送りいたします。 2
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