介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（福祉用具貸与）
事業所番号
事業所名
事業所の担当者
加算の異動年月日
年　月　日
各サービス共通地域区分
受付日
１　５級地　２　６級地　３　７級地　４　その他
※届出を出すサービスについて、全ての加算の状況について該当する番号に○をつけてください。
提供サービス
施設等の区分
そ　の　他　該　当　す る 体 制 等
人員配置区分
特別地域加算
17 福祉用具貸与
１　なし　２　あり
中山間地域等における小規模事業
１　非該当　２　該当
所加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業
１　非該当　２　該当
所加算（規模に関する状況）
1－1
割引

介護予防サービス（PDF：34KB）

介 護 予 防・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状

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