交付申請書 (PDF: 90.4KB)

様式第１号（第６関係）
平成
年
月
日
（申請先）茨木市長
所在地
団体名
代表者名
電話番号
㊞
茨木市防犯カメラ設置事業補助金交付申請書
茨木市防犯カメラ設置事業補助金の交付を次のとおり申請します。
１補助対象となる防犯カメラの設置場所、台数及び購入・賃借の別
設
置
場所
台数
購入・賃借の別
茨木市
台
購入・賃借
茨木市
台
購入・賃借
２交付を受けようとする補助金の額
円（1,000円未満切捨て）
３防犯カメラ設置工事の開始及び完了予定日
平成
年
月
日～平成
年
月
日
４添付書類
(1) 防犯カメラの購入又は賃借に要する費用の見積書
(2) 設置する防犯カメラの概要が分かる図面、カタログ等の書類
(3) 防犯カメラを設置する場所の現況写真
(4) 防犯カメラを設置する場所及び撮影対象区域を表示した付近見取図
(5) 防犯カメラを設置する場所の所有者が申請者と異なる場合にあっては、防犯カメラを設
置する場所の所有者の同意を得たことを証する書類
(6) 防犯カメラを設置することについて道路交通法（昭和35年法律第105号）その他の法令
に基づく許可等が必要である場合にあっては、当該許可等を受けたことを証する書類
(7) 当該自治会の総会会議録の写し等防犯カメラを設置することが当該自治会の総意であ
ることを証する書類
(8) 防犯カメラの設置について茨木警察署の助言を受けたことが分かる書類
(9) 当該防犯カメラの管理規程

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