合併処理浄化槽（設置費・維持管理費）補助金交付請求書

様式第 7 号（第 11 条、第 17 条関係）
合併処理浄化槽（設置費・維持管理費）補助金交付請求書
円
ただし、平成
年
月
日付け第
号で、額の確定のあった合併
処理浄化槽（設置費・維持管理費）補助金を、下記のとおり請求する。
平成
大村市長
年
月
日
殿
請求者
住
所
（補助対象者）
氏
名
印
銀行・農協
振込先金融機関名
信用金庫
（ゆうちょ銀行含む）
預
金
種
別
口
座
番
号
普
通
（記号）
当座
支店・出張所
その他（
（口座番号）
※ゆうちょ銀行の場合は、5 桁
の「記号」もご記入ください
フリ
ガナ
氏名（口座名義人）
※原則として請求者の名義
であること
※ 請求者と口座名義人の氏名が異なる場合は、委任状を添付してください。
）
記入例
様式第7号（第11条、第17条関係）
合併処理浄化槽（設置費・維持管理費）補助金交付請求書
円
ただし、平成　年　月　日付け第　号で、額の確定のあった合併
処理浄化槽（設置費・維持管理費）補助金を、下記のとおり請求する。
平成　年　月　日
大村市長　殿
請求者　住　所
大村市西三城町１２４番地
（補助対象者）
氏　名　水道
太郎
水道
印
水道
大村
銀行・農協
振込先金融機関名
支店・出張所
（ゆうちょ銀行含む）
信用金庫　七八九
ゆうちょ
預　金　種　別
普　通　当　座　その他（　）
(支店番号＆ゆうちょ記号)
口　座　番　号
※ゆうちょ銀行の場合は、5桁
の「記号」もご記入ください
フ　リ　ガ　ナ
(口座番号)
・銀行‥１２３
・ゆうちょ
‥１２３００
４５６７８９０
スイドウ
タロウ
氏名(口座名義人)
※原則として請求者の名
義であること
水道
太郎
※　請求者と口座名義人の氏名が異なる場合は、委任状を添付してください。
◎ゆうちょの口座番号は８桁ですが、振込用番号は７桁ですのでご注意してください。
◎お手元の通帳の銀行使用欄枠内(下部) をご参照してご記入をお願いします。

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