様式第1号(第5条関係)
平成
綾部市長
山
崎
善
也
年
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
電話番号
綾部市合併処理浄化槽（設置費・維持管理費）補助金交付申請書
平成
年度において、合併処理浄化槽補助金の交付を受けたいので綾部市合併処理浄
化槽補助金交付要綱に基づき下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1
設
置
2
交 付 申 請 額
3
住宅 の 所 有 者
4
着工予定年月日
年
月
日
5
完了予定年月日
年
月
日
6
添
付
場
書
所
綾部市
町
番地
円
(1)
本人
(2)
共有
(
人)
(3)
その他(
類
(1)
審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し・建築確認通知書の写し
(2)
設置場所の付近見取図
(3)
住宅を借りている者は、賃貸人の承諾書
(4)
申請者と工事施工者との工事請負契約締結を証する書類
(5)
法定検査結果書
(6)
浄化槽保守点検記録表及び清掃記録表の写し
(7)
維持管理業者へ支払いをした領収書の写し
(8)
その他
(注)
)
設置費の申請については、添付書類は(1)(2)(3)(4)のみ提出してください。維
持管理費の申請については、1・2・3のみ記入、添付書類は(5)(6)(7)のみ提出し
てください。(ただし、(7)を申請時に添付できない場合は、翌年度の4月15日まで
に提出してください。)

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