総合事業 訪問型サービス 変更届 提出書類一覧 ■変更後１０日以内に、変更事項に応じて次の書類を提出してください。 ■収受確認が必要な場合は、届出書の写しをご用意ください。郵送で届け出る場合は、届出書の写しの 他に、切手を貼った返信用封筒を同封してください。 （収受印の有無に関わらず、届出の写し一式を事業所で適切に管理するようにしてください） 書 類 に 漏 れ が な い か 確 認 し て か ら 提 出 し て く だ さ い 。 ※法人に関する変更等、複数の事業所について同一内容の届出をする場合、「事業所一覧」を作成すれば提出書類は１部で結構です 変更№ １ ２ ３ 変更があった事項 事業所の名称 必要な書類 備考 １ 変更届出書 ２ 付表１ ３ 運営規程 事業所の所在地等 １ 変更届出書 ※電話、FAX の （電話、FAX） ２ 付表１ 変更のみの場 ３ 運営規程※ 合は、不要 ４ 事業所の平面図※ ５ 事業所の写真※ １ 変更届出書 ２ 定款・寄附行為等 ３ 登記事項証明書 ４ 事業所一覧 申請者（法人）の名称 （事業所番号、事業所所在地、事業所名称を記載） ４ 主たる事務所の所在地等 １ 変更届出書 ※登記事項に （電話、FAX） ２ 登記事項証明書※ 変更がない場 ３ 事業所一覧 合は不要 （事業所番号、事業所所在地、事業所名称を記載） ５ 代表者の氏名、住所及び職 １ 変更届出書 名 ２ 登記事項証明書 ３ 事業所一覧 （事業所番号、事業所所在地、事業所名称を記載） ６ 定款、寄附行為等及びその １ 変更届出書 登記事項証明書又は条例 ２ 定款・寄附行為等 等（当該事業に関するも ３ 登記事項証明書 の） ４ 事業所一覧 （事業所番号、事業所所在地、事業所名称を記載） ７ 事業所の建物の構造 １ 変更届出書 （平面図） ２ 付表１ ３ 事業所の平面図 ４ 事業所の写真 変更№ 変更があった事項 ８ 事業所の管理者の氏名、住 １ 変更届出書 ※現在の管理 所及び経歴 ２ 付表１ 者の場合は不 ３ 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表※ 要 ４ 管理者経歴書※ 運営規程 １ 変更届出書 ○営業日・営業時間 ２ 付表１ ○従業者数 ３ 運営規程 ４ 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 運営規程 １ 変更届出書 ○通常の実施地域 ２ 付表１ ○利用料 ３ 運営規程 ９ 必要な書類 備考 ○その他の変更 １０ １１ 総合事業支給費の請求に 別掲載している「加算届」でご確認ください。 関する事項 変更届は不要です。 その他の事項 １ 変更届出書 介護福祉士、介 ○資格要件のある従業者 ２ 付表１ 護職員初任者研 の変更 ３ 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 修等修了者。 ・サービス提供責任者 ４ 資格証明又は研修修了証の写し ＊は、その他、 ・訪問事業責任者＊ 中野区認定ヘル ・訪問介護員等 パー養成研修修 ・生活援助員＊ 了者を含む。 その他の事項 １ 変更届出書 ○勤務体制に関わりがあ ２ 付表１ る変更 ３ 従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
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