特定疾病療養受療証 交付申請書 記入の手引き 健康保険 特定疾病にかかる自己負担の軽減措置を受けるときにご提出ください。 申請書は1枚です。 添付書類をご用意ください。 漏れなく正確にご記入ください。 ⑦ 11特定疾病_申請書 健康保険 特定疾病療養受療証 交付申請書 申請書の医師の意見欄に証明を 特 被保険者記入用 受けられない場合： 記入方法および添付書類等については、 「健康保険 特定疾病療養受療証 交付申請書 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 記入見本 被保険者情報 記号 番号 生年月日 被保険者証の 年 月 日 特定疾病に関する意見書もしくは □ 昭和 （左づめ） □ 平成 （フリガナ） 氏名・印 住所 印 認定対象者欄 療養を受ける方 府 県 TEL （ ） 生年 月日 氏名 疾病名 （ 特定疾病にかかったことを 都 道 （〒 － ） 電話番号 （日中の連絡先） 自署の場合は押印を省略できます。 ） 1から3の疾病に該当する 番号をご記入ください。 証明する書類（診断書等）を □ 昭和 □ 平成 年 月 日 1 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害 2 人工腎臓を実施している慢性腎不全 3 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。） 送付希望先 添付してください。 上記被保険者情報に記入した住所と別のところに送付を希望する場合にご記入ください。 住所 都 道 （〒 － ） 電話番号 （日中の連絡先） 府 県 TEL （ ） 宛名 医 師の 意 見 欄 下欄に医師の証明を受けるか、 もしくは診断書等の疾病にかかったことを証明する書類を添付ください。 上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。 平成 年 月 日 医療機関の所在地 医療機関の名称 印 医 師 の 氏 名 電 話 （ ） 上記のとおり健康保険特定疾病療養受療証の交付を申請します。 平成 年 月 日 （28.10） 被保険者のマイナンバー記載欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です） 受付日付印 社会保険労務士の 提出代行者名記載欄 印 様式番号 2 2 3 2 0 1 1 6 7 協会使用欄 1 1/1 特定疾病にかかる自己負担限度額 特定疾病にかかる自己負担限度額は１万円です。ただし、人工腎臓を実施している慢性腎不全の方の うち、70歳未満の上位所得者（標準報酬月額53万円以上の方）とその70歳未満の被扶養者は、 自己負担限度額が２万円となります。 対象特定疾病 ①血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害 ②人工腎臓を実施している慢性腎不全 ③抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群 （HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る） 注意事項 特定疾病の高額療養費の特例は、保険者の認定を受けることにより該当し、発効期日から 有効となります。 ※発効期日は申請月の初日（健康保険加入月の場合は資格取得日）となります。 次ページに記入例があります。 ご提出・お問い合わせ先 保険証に記載されている協会けんぽ都道府県支部に郵便でご送付ください。 （窓口でも受付けます） ＊各支部の所在地・電話番号などは、協会けんぽホームページをご覧ください。 協会けんぽ 検索 （28.10） 記入例 特定疾病療養受療証 交付申請書 協会 ⑦ ご記入事項を訂正される場合、訂正箇所を二重線で抹消し、 正しい内容をご記入ください。二重線の近くに、被保険者 ご本人によるフルネームの △△△△ X X X X） XXXX 署名または押印が必要です。 TEL 0 3（ 11特定疾病_申請書 特定疾病療養受療証 交付申請書 健康保険 特 被保険者記入用 記入方法および添付書類等については、 「健康保険 特定疾病療養受療証 交付申請書 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 被保険者情報 1 記号 被保険者証の □ 昭和 2 1 タ ロウ 105 0000 （〒 － ） （日中の連絡先） 認定対象者欄 療養を受ける方 印 東京 疾病名 ） 1から3の疾病に該当する 番号をご記入ください。 2 日 自署の場合は押印を省略できます。 生年 月日 □ 昭和 62 3 5 □ 平成 年 月 日 1 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害 2 人工腎臓を実施している慢性腎不全 3 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。） 送付希望先 上記被保険者情報に記入した住所と別のところに送付を希望する場合にご記入ください。 住所 （日中の連絡先） 宛名 102 0000 （〒 － ） 電話番号 東京 都 道 府 県 千代田区○○ 1-1 TEL 0 3 （ ） ○○○○ ○○○○ ○○株式会社 医 師の 意 見 欄 下欄に医師の証明を受けるか、 もしくは診断書等の疾病にかかったことを証明する書類を添付ください。 上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。 東京都品川区△△ 1-1 医療機関の名称 ○○総合病院 医 師 の 氏 名 保険 五郎 話 03 平成 26 7 7 年 月 日 保険 医療機関の所在地 電 印 △ △ △ △ △△△△ （ ） 上記のとおり健康保険特定疾病療養受療証の交付を申請します す。 3 府 県 協会 花子 月 港区○○ 1-1 △△マンション101 都 道 TEL 0 3 （ ） X X X X XXXX 氏名 年 6 1 1 0 2 2 □ 平成 協 会 太郎 電話番号 （ キョウカイ 生年月日 協会 （フリガナ） 住所 番号 2 1 7 0 0 0 2 3 （左づめ） 氏名・印 2 記入見本 平成 年 月 日 26 7 8 㸦㸧 被保険者のマイナンバー記載欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です） 受付日付印 社会保険労務士の 提出代行者名記載欄 印 様式番号 2 2 3 2 0 1 1 6 7 協会使用欄 1 1/1 記入もれや誤りが多いところ（特にご注意ください） 1 記号・番号は、保険証 に記載されています。 2 送付希望先 入院され自宅で受療証の受け取りが できない場合などにご記入ください。 不備等により書類をお返しする場合も この送付先に送付します。 3 被保険者のマイナンバー記載欄は、被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。 （平成29年1月以降 の申請から使用してください。 ）
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