区分変更申込書【 PDFファイル：65.1 KB 】

【注】変更を希望する月の「前の月の２５日」までに提出してください。（市こども家庭課必着）
※申込期限が閉庁日（土、日、祝日等）の場合の申込期限は翌開庁日です。
平成２９年度放課後児童クラブ利用区分等変更申込書
平成
年
月
日
佐賀市長様
［保護者］住所：佐賀市
ふりがな
氏名：
連絡先：
放課後児童クラブの利用区分の変更について、次のとおり申し込みます。
児童クラブ名
㊞
続柄：
〔
入会児童（※同じ利用区分であれば2名まで記入できます）
〕児童クラブ
性別
生年月日
学年
ふりがな
１
氏名
男・女
平成
・
・
年
男・女
平成
・
・
年
ふりがな
２
氏名
現在の利用区分
区分
現在利用している区分
【変更前】
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
放課後
～17：00
8：00
～17：00
基本
土曜
現在利用している区分に「○」
を付けてください。
4
月
基本・土曜
の 17：00
(延長)
～18：30
変更後の利用区分
区分
今後利用を希望する区分
【変更後】
放課後
～17：00
8：00
～17：00
基本
土曜
変更後の利用希望の区分に
「○」を付けてください。
基本・土曜
の 17：00
(延長)
～18：30
変更を希望する理由
平成
変更を希望する年月日
年
月
日
※月途中で変更される場合でも、
日割り計算はできません。
【注】利用区分の追加を希望される場合、利用料の滞納がある場合は追加決定を行いませんのでご注意ください。
こども家庭課記載欄
整理
番号
滞納
有・無
処理状況
受付
クラブ：
／
窓口・クラブ・郵送
システム：
／
受付者：
保連絡：
／
時
間：
市受付印

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