第２８回東京総合健保 ミニマラソン大会参加申込書 ※必ず郵送 参 〈東振協会員組合用〉 申込締切日 平成２９年１月２７日（金）必着 加 種 目 女 子 （被保険者、年齢制限なし。被扶養配偶者可） 5Ｋｍ (希望の種目欄に○印をつけてください) 男 子 A （被保険者、40 歳以上） 5Ｋｍ ※年齢は大会当日を基準とします。 ※種目の対象年齢にご注意ください。 ※申込は 1 人 1 種目とさせて頂きます。 男 子 B （被保険者、40 歳未満） 5Ｋｍ 男 子 C （被保険者、45 歳以上） 10Ｋｍ 男 子 D （被保険者、35 歳以上 45 歳未満） 10Ｋｍ 男 子 E （被保険者、35 歳未満） 10Ｋｍ ふりがな 性 別 氏 名 ・ 女 性 大会当日 昭 ・ 生年月日 男 性 年 月 日生まれ （平成 29 年 3 月 5 日現在） 年 齢 平 歳 〒 通知はがき送付先 住所 都 道 区 市 府 県 郡 事業所名・ビル名 マンション名など 電 話 自宅： （ ） － ／ 携帯：（ ） － ※大会 1 週間前をめどに通知はがきを郵送します。記入漏れ等がありますとハガキが届かない場合がありますのでご注意ください。 ※氏名の漢字はシステム都合上、常用漢字とさせていただく場合があります。 所 属 健 康 保 険 組 合 保険証（記号・番号） 東 京 貨 物 運 送 健 康 保 険 組 合 記 号 （ ） ・ 事 業 所 名 称 大 会 参 番 号 （ ℡： （ 加 暦 １．はじめて参加する 誓 約 ） ） － ２．以前も参加した 書 私は、このたび本大会に参加するにあたり、大会中の不慮の疾患や生命にかかわる重大な事故なども、すべて 自己の責任として主催者には迷惑をかけないとともに、本大会に備えて医師の診断を受け、体調には万全を期し 参加することを誓います。 平成 年 月 日 氏名 ㊞ （署名・捺印が無い場合は出場できません） 【個人情報の取り扱いについて】 お申込いただいきました内容につきましては、今大会以外には使用いたしません。ただし、 今大会に関する写真・記事・個人記録（走行タイム、ゼッケン No）は、当協会（東振協）機 関紙、ホームページ等に掲載されますので、予めご了承のほどよろしくお願いいたします。 （注）申込書は必ず郵送してください。（FAX 不可） 送付先 〒160-0004 東京都新宿区四谷 1-23 東京貨物運送健康保険組合 TEL03-3359-8162 組合受付印 東振協受付印
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