と う り よ う け い か く あ ん さい い じょ う よう サービス等利用計画案 （セルフプラン） １８歳以上用 さくせいび ねん 作成日： ふりがな せいねんがっぴ 生年月日 り よ う しゃ し め い 利用者氏名 ふりがな 明治 大正 昭和 平成 ねん たんしん ぞく がら 代筆者氏名 おも 世帯構成 にち しょ うがいていど さい 日 （ 月 かぞくとう 単身 せ た い こうせい 続柄 だいひつしゃしめい がつ 年 がつ 年 月 し え ん く ぶ ん 日 くぶん 障害程度・支援区分 歳） にち 区分 どうきょ 家族等と同居 ほか で ん わ ばんご う ） その他（ － 電話番号 － く こうありたいと思う暮らし こ う あ り た い と 思お も う 暮く ら し に 必ひ つ 要よ なう こ と き ょ た く か い ご けい にっちゅうかつどうけい 【居宅介護系】 み しんたいかいご 身のまわりのことをてつだってほしい（身体介護） ひとり きょじゅうけい 【日中活動系】 ちょうり せんたく そ う じ しんたいかいご 一人でできない調理や洗濯、掃除などを一緒にしたい（身体介護） か じ しえん う しゅうろう め ざ しえん う かつどう せいかつかいご かぞく 支援を受けながら活動したい（生活介護） いっしょ しごと れんしゅう しゅうろう しゅうろうけいぞくしえん がた 家事をてつだってほしい（家事援助） 支援を受けながら就労したい（就労継続支援Ａ型） びょういんとう かんたん さぎょう つういんとうかいじょ 病院等につきそってもらいたい（通院等介助） か じ み がいしゅつ じゅうどほうもんかいご かつどう がいしゅつ だいどく ふくし ひ げんざいりよう つづ く どうこうえんご きょうどうせいかつえんじょ じりつ せいかつ めざ れんしゅう しゅくはくがたじりつくんれん ひつよう とき ひつよう とき む れんしゅう じ り つ くんれん ふくし ひ つづ ほか その他 （ と た ん き にゅうしょ 必要な時にサポートがあるところで泊まりたい（短期入所） つか 現在利用している福祉サービスを引き続き使いたい。 だいひつ きょうどうせいかつえんじょ サポートのある住まいで暮らしたい（共同生活援助） じりつ げんざいりよう し か く しょうがい きょうどうせいかつえんじょ く 自立した生活を目指して練習したい（宿泊型自立訓練） 自立に向けた練習をしていきたい（自立訓練） 視覚障害のため外出につきそい代読や代筆をしてもらいたい（同行援護） たいけん す グループホームで暮らしたい（共同生活援助） しゅうろうけい ぞく しえ ん が た がいしゅつ 外出につきそってもらいたい（移動支援） く 簡単な作業などの活動がしたい（就労継続支援Ｂ型） 家事や身のまわりのこと、外出をてつだってほしい（重度訪問介護） い どうしえん はな 家族と離れて暮らす体験をしたい（共同生活援助） しゅうろういこうしえん 就労を目指して仕事の練習をしたい（就労移行支援） か じ えんじょ た 【居住系、その他】 ） つか にっちゅうす にっちゅういちじしえん 必要な時にサポートがあるところで日中過ごしたい（日中一時支援） げんざいりよう ふくし ひ つづ つか 現在利用している福祉サービスを引き続き使いたい。 ほか 現在利用している福祉サービスを引き続き使いたい。 その他 （ ほか その他 （ ） ） り よ う ふ く し とう 利用する福祉サービス等 しゅるい サービス種類 きぼう しんたいかいご 時間/月 か じ えんじょ じ か ん つき 時間/月 つういんとうかいじょ 時間/月 つういんとうじょうこうかいじょ かい つき 通院等乗降介助 回/月 じ か ん つき 時間/月 じゅうどほうもんかいご こうどうえんご うち い ど う し え ん （内移動支援 じ か ん つき 時間/月 じ か ん つき い どうしえん 時間/月 じ か ん つき 時間/月 た ん き にゅうしょ にち つき にっちゅういちじしえん にち つき ほうもんにゅうよく し せ つ にゅうよく にち つき 短期入所 日中一時支援 訪問入浴/施設入浴 しゅるい サービス種類 日っに 中ゅち う 活かつ 動どう 系けい 日/月 きぼう じかんすうとう 希望する時間数等 せいかつかいご にち つき しゅうろういこうしえん にち つき しゅう ろう け い ぞく しえん が た にち つき しゅう ろう け い ぞく しえ ん が た にち つき じりつくんれんきのうくんれん にち つき じりつくんれんせいかつくんれん にち つき 生活介護 就労移行支援 就労継続支援（Ａ型） 就労継続支援（Ｂ型） 自立訓練（機能訓練） 時間/月） どうこう え ん ご 移動支援 じぎょうしゃめい じ か ん つき 行動援護 同行援護 そ の 他た じ か ん つき 通院等介助 重度訪問介護 り よ う 利用する事業者名 じ か ん つき 身体介護 家事援助 居ょき 宅たく 介か い 護ご 系けい じかんすうとう 希望する時間数等 自立訓練（生活訓練） り よ う じぎょうしゃめい 利用する事業者名 日/月 日/月 日/月 日/月 日/月 日/月 しゅくはくがたじりつくんれん 宿泊型自立訓練 居ょき 住ゅじ う 系けい きょうどうせいかつえんじょ 共同生活援助 しせつにゅうしょしえん 施設入所支援 た りゅういじこう 【その他のサポート・留意事項】 日/月 日/月 （ 裏面あり ） しゅう か ん け い か く ひょう 【 週 間 計 画 表 】 げつ 月 か 火 すい 水 もく 木 きん 金 ど 土 にち しゅく 日・祝 おも にちじょうせいかつじょう かつどう 主な日常生活上の活動 ６：００ ７：００ ８：００ ９：００ １０：００ １１：００ １２：００ １３：００ １４：００ １５：００ １６：００ １７：００ １８：００ １９：００ しゅう た んい い がい 週単位以外のサービス ２０：００ ２１：００ ２２：００ ２３：００ ００：００ ０１：００ ０２：００ ０３：００ ０４：００ ０５：００ （ 裏面あり ）
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