別居監護申立書（児童手当用） 記入例 平成※※年 ○月 唐津市長 △日 様 認定請求者（受給者） 住所 唐津市 福祉 氏名 （TEL 私は、平成※※年 ○月 西城内１番１号 太郎 ㊞ ０９０－○○○○－△△△△ ） ×日から児童と別居していますが、次のとおり監護し、生計同一であるこ とを申し立てます。なお、今後状況が変わった場合にはその旨届けます。 １． 別居している児童 ふ り が な 氏 生 名 ふくし いちろう 福祉 一郎 ふくし じろう 福祉 次郎 年 月 日 住 所 平成 ※※年 ○月 △日 佐賀市○○町□□番地 平成 ※※年 □月 ×日 〃 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ２．別居の理由（該当する番号に○印をして内容を記入ください。） （１）勤務の都合による （ （２）修学の都合による （ 単身赴任の為 （３）その他（ ） ） ） ３．監護、生計関係の状況（具体的に記入してください。 ） （１）電話、面会等による連絡等具体的な交流状況 毎日電話をしています。 休日は子どもに会いに行っています。 （２）生活費（学費）の送金状況 子どもにかかる生活費等は私が支払っています。 子どもにかかる費用は毎月仕送りしています。 ※児童が唐津市外に住民登録されている場合には、児童が属する世帯全員の住民票謄本（省略のないもの） を添付してください。
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