様式第９ ×整 理 番 号 岡山県収入証紙貼り付け欄 ８，０１０円 ×受理年月日 （消印を押してはならない） 受 平成 月 日 ×試験の結果 験 願 書 平成 岡 山 県 知 事 年 年 月 日 殿 （ふりがな） 氏 名 採 石 印 太 ○ 郎 砂利採取業務主任者試験を受けたいので，砂利採取業者の登録等に関する規則 （昭和４３年通商産業省令第８０号）第１０条の規定により，申請します。 〒 現 住 所 氏名及び生年月日 大正 昭和 平成 年 月 日生 （備考） １ この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ×印の項は，記載しないこと。 ３ 氏名の記載を自署で行う場合においては，押印を省略することができる。 様式第９ （ 記 入 例 ） ×整 理 番 号 岡山県収入証紙貼り付け欄 ８，０１０円 ×受理年月日 平成 年 月 日 ・収入印紙と間違えないでください。 ・消印を押さないでください。 消印をしないこと。 受 ×試験の結果 験 願 書 平成２８年 ９月○○日 岡 山 県 知 事 殿 （ふりがな） 氏 名 じゃ り た ろう 砂 利 太 郎 砂 利 砂利採取業務主任者試験を受けたいので，砂利採取業者の登録等に関する規則 （昭和４３年通商産業省令第８０号）第１０条の規定により，申請します。 〒0 0 0 – 0 0 0 0 現 住 所 氏名及び生年月日 岡山県○○市○○町○○番地 砂 利 太 郎 大正 昭和 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日生 （備考） １ この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ×印の項は，記載しないこと。 ３ 氏名の記載を自署で行う場合においては，押印を省略することができる。
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