様式―② 与薬依頼書（定期服用） 平成 広島県立沼隈特別支援学校長 年 月 日 様 医師の診察を受けたところ，次のとおり指示がありましたので,学校での与薬を お願いします。 （小学・中学・高等）部・ 年：児童生徒氏名 保護者氏名 ㊞ ※必要なものは○でかこんでください 病院名・主治医名 薬 の 用 途 （薬品名でも可） 薬の説明書（あり・なし） 薬の種類 粉薬 １回の量 包 保管方法 与薬時間 与薬期間 特記事項 水薬 常温 １ ２ ml 冷蔵庫 その他 錠剤 錠 その他（ ） （ 食 前 ・ 食 後 ・ 食 間 ） その他（ ） 月 日 ～ 月 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
