様式第1号(第2条関係) (第1面) 施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書兼利用申込書 新規 平成 ・ 継続 年 月 保護者住所 氏 天城町長 番地 名 連 絡 日 ㊞ 先 殿 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請（利用申込み）します。 (ふりがな) 生 年 月 日 氏 名 ( ) 児 童 名 年 保育の希望の 有無(※) いずれかに○ を してください なし： (1号認定) あり： (2号認定) (3号認定) 月 年齢 日 性別 歳 男・女 ・幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く) ・保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希 望する場合(幼稚園等と併願の場合を含む) (※) 「あり」を○で囲んだ場合は①～⑥に、「なし」を○で囲んだ場合は①、③及び⑤に必要事項を記入してくだ さい。 ① 世帯の状況 区分 児童と の続柄 氏 名 生 年 月 日 児童 の世帯員 父 ・ ・ 男 母 ・ ・ 女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 生活保護の適用の有無 1 適用なし 2 適用あり ( 在宅障がい者の有無 1 なし 2 あり (氏名 ひとり親世帯等 児童扶養手当 ② 勤務先 (職業又は学校名等) 性別 受給中・申請中( 年 月 日保護開始) ) 年 月 日 申請) 祖父母の状況 父方 母方 祖父氏名 同居・別居 祖母氏名 同居・別居 祖父氏名 同居・別居 祖母氏名 同居・別居 住所 ※同居の場合、記載は不要です。 住所 ※同居の場合、記載は不要です。 備考 (第2面) ③ 利用を希望する期間及び施設名 利用を希望する期間 順 年 位 施 設 月 日 から 年 名 希 月 望 理 日 由 第1希望 第2希望 第3希望 ④ 保育の利用を必要とする理由等 保育所等において保育の利用を希望する場合に必要とする理由を全て記入してください。 保育の 利用を 必要と する理 由 □就労( □災害復旧 □求職活動 □就労( 時間／月 □災害復旧 利 希望す る利用 時間 ⑤ 時間／月 用 □求職活動 曜 又は □就学 又は □就学 時間／週) □妊娠・出産 □その他( 時間／週) □妊娠・出産 □疾病・障がい □その他( 時 □介護等 ) 利 曜日まで □介護等 ) 日 曜日から □疾病・障がい 分 から 用 時 間 時 分 まで 税情報等の提供に当たっての署名欄 市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯 情報を閲覧すること、及びその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対し て提示することに同意します。 保護者氏名 ⑥ ㊞ 児童の健康状態 健康状態で該当する番号に○をつけてください 1 健康 2 虚弱 3 障がいあり ・身障手帳 記号番号 ( ) ・療育手帳 記号番号 ( ) ・特別児童扶養手当 記号番号( ( (判定 ) ( 級) ) 級) ［障がい等をお持ちの場合は、その状況を具体的に記入してください。なお、児童発達支援施設等を利用している場合は、 施設名を記入してください。］ 既往歴(今までにかかった病気を記入してください。) 食物アレルギー ・まだ食べて いない なし ・あり 入院の経験 (病名： なし・あり (年齢： ) 歳 か月) 【牛乳・卵・小麦・そば・大豆 ・その他( )】 気管支喘息 なし ・ あり アトピー性皮膚炎 なし ・ あり アレルギー性結膜炎 なし ・ あり アレルギー性鼻炎 なし ・ あり 常時内服している薬 なし・あり【具体的に その他 】 記 入 上 の 注 意 この支給認定申請書兼利用申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ天城町役場に提出してください。 なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いてください。 １ 「申請児童」の欄は、「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。 ２ ①「世帯の状況」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親（同居・別居の別を「備考」に記入してください。） 及び同居している親族等の全員について記入してください。また、世帯員の中で申請児童の他に施設型給付費・地 域型保育給付費の支給認定を受けている児童がいる場合は、当該児童に係る「認定者番号」を「備考」に記入して ください。なお、利用料の決定のために必要な書類をあわせて添付してくだい。 ３ ②「祖父母の状況」の欄は、「氏名」を記入してください。なお同居の場合、住所の記載は不要です。 ４ ③「利用を希望する期間及び施設名」の「利用を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、 施設の利用を希望する期間を記入してください。（「保育の希望の有無」の欄で「あり」を○で囲んだ場合は、保 育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。） ③「利用を希望する期間及び施設名」の「利用を希望する施設名」の欄は、希望する順位に従い施設名を記入し、 また、その施設を希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、延長保育を実施しているため、距離が近 いため等）を記入してください。 ５ ④「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、「保育の希望の有無」の欄で「あり」を○で囲んだ場合に記入して ください。（「なし」を○で囲んだ場合は記入の必要はありません。） ６ 保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。 保育の認定基準 保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者） が次のいずれかの事情にある場合です。 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ７ 就労 １月において、48時間以上労働することを常態としている場合 妊娠・出産 児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合 疾病・障害 児童の保護者が病気、負傷又は心身に障害があり、その児童の保育ができない場合 同居又は長期入院等をしている親族を常時介護又は看護している状態で、その児童の保育ができない場合 震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっている状態で、その児童の保育ができない場合 求職活動（起業準備を含む｡）を行っているため、その児童の保育ができない場合 就学（職業訓練校等での職業訓練を含む｡）しているため、その児童の保育ができない場合 児童の保護者が児童虐待を行うおそれや、配偶者からの暴力により保育を行うのが困難な場合。 育児休業取得時に、既に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要である場合。 ④「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、表面の①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、両 親及び同居している両親以外の同居している親族等ごとに、児童を保育できない理由を６の表(1)～(9)のいずれの 掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）し、かつ、その具体的な状況について、同 欄に記入してください。なお、(1)～(9)の場合以外で児童を保育できない理由がある場合（就学や親のいない家庭な ど）は「その他」にチェック（☑）し、内容を（ ）内に記入してください。 ８ ⑤「税情報等の提供に当たっての署名欄」は、署名欄の記載内容を確認のうえ、署名・押印してください。 ９ ⑥「児童の健康状態」の欄は、該当するものを○で囲んでください。また、該当する場合は内容を確認のうえ記入 してください。 （留意事項） 支給認定（保育の必要性の認定）及び施設への入所については、 ・ 保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合 ・ 希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合 ・ 保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合 がありますので、あらかじめご了知ください。 両親の就労（予定）証明書 ① 父 親 ◎勤めている人（勤める予定の人） １．被雇用者 住 所 氏 名 ２．仕事の内容 ３．採用年月日 平成 年 月 日 ４．勤務時間 時～ 時 ５．雇用形態 ①常庸 ②パート ③その他 ６．賃金 ①月給 円 ②日給 円 ③その他 上 記 の と お り 証 明 し ま す。 平成 年 月 日 （事業所名） 住 所 名 称 代表者名 印 母 親 ◎勤めている人（勤める予定の人） １．被雇用者 住 所 氏 名 ２．仕事の内容 ３．採用年月日 平成 年 月 日 ４．勤務時間 時～ 時 ５．雇用形態 ①常庸 ②パート ③その他 ６．賃金 ①月給 円 ②日給 円 ③その他 上 記 の と お り 証 明 し ま す。 平成 年 月 日 （事業所名） 住 所 名 称 代表者名 印 発注先住所 氏 名 印 ◎内職している人 住所 氏名 １．仕事の内容 ２．月 収 上 記 の 通 り 証 明 し ま す。 平成 年 月 日 農 業 等 従 事 状 況 調 べ ② １．経営状況 農業経営者 経営種別 氏名 住所 専業農家・一種兼業（農業所得が主）・二種兼業（その他が主） ２．栽培作物 （１） さ と う き び 月 別 労 働 時 間 氏 名 １月 ２月 ３月 ４月 時間 時間 時間 時間 （２） 園 芸 作 物 月 別 労 働 時 間 氏 名 １月 ２月 ３月 ４月 時間 時間 時間 時間 （３） 畜 産 月 別 労 働 時 間 氏 名 １月 ２月 ３月 ４月 時間 時間 時間 時間 新夏植 a t 夏 植 a t 春 植 a t 株 出 a t 計 a t ５月 ６月 時間 時間 ７月 時間 ８月 時間 ９月 10月 時間 バレイショウ a 花 卉 a 果 樹 a その他 a 計 a ５月 ６月 時間 時間 ７月 時間 ８月 時間 ９月 時間 生産牛 頭 育成牛 頭 計 頭 ５月 時間 ６月 時間 ７月 時間 ８月 時間 ９月 時間 時間 10月 時間 10月 時間 11月 時間 11月 時間 11月 時間 12月 時間 12月 時間 12月 時間 別記第１様式（第6条関係） 町 税 等 完 納 証 明 書 平成 年 月 日 天城町長 様 受益者住所 氏名及び世帯 電 話 下記の各種税金、使用料、分担金等の完納済みであることを証明願います。 （ 課 名 天城町立保育所利用申請の為 種 別 町県民税 納期限未納額の有無 現年度分 過年度分 ） 確認年月日 徴収職員等氏名 有 無 有 無 固定資産税（個人） 有 無 有 無 1 2 税 務 課 固定資産税（法人） 有 無 有 無 法人町民税 有 無 有 無 軽自動車税 有 無 有 無 国民健康保険税 有 無 有 無 介護保険料 有 無 有 無 保健福祉課 後期高齢者医療保険料 有 無 有 無 3 保育料 有 無 有 無 育英奨学資金 有 無 有 無 教育委員会 幼稚園保育料 有 無 有 無 学校給食費 有 無 有 無 4 企 画 課 AYT使用料 有 無 有 無 5 農地整備課 分担金 有 無 有 無 6 建 設 課 住宅使用料 有 無 有 無 7 水 道 課 水道使用料 有 無 有 無 8 農 政 課 町有牛貸付金 有 無 有 無 （注）未納がある場合は、この完納証明は発行できません。 上記のとおり、完納済みであることを証明します。 平成 年 月 日 鹿児島県天城町長 印 印
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