様式第５号（第７条関係）
年
池田市長
月
日
様
申請者 氏
名
（所有者）住
所
電話番号
㊞
−
−
土地所有者等関係権利者同意書
下記の権利の対象物に係る空家等跡地活用事業の実施について異議がないので、同意しま
す。
権利の
対象物
所在地
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
権利の種類
同意年月日
権利者の
住所、氏名
印
（注）１．
「権利の対象物」の欄は、土地、建築物等、括弧内には地目、用途等を記入するこ
と。
２．
「権利の種類」の欄は、所有権、賃借権その他の権利を記入すること。