松戸市病後児保育室 ラポールマツド 個人票 利用にあたり次のとおり報告します 平成 年 月 日 ふりがな 愛称 児童氏名 性別 生年月日 男 ・ 女 児童の 兄弟関係 Ｈ 年 月 平熱 日 ℃ 歳 ヵ月 氏名 歳 氏名 歳 氏名 歳 氏名 歳 児童の所属 保育園・幼稚園・小学校 電話 （ ） かかりつけ の病院名 医院・病院 電話 （ ） ふりがな 続柄 勤務先名 氏名 保護者 携帯電話 勤務先TEL メールアドレス 勤務先からラポールマツドまでの所要時間 時間 分 時間 分 ふりがな 続柄 勤務先名 氏名 携帯電話 勤務先TEL メールアドレス 勤務先からラポールマツドまでの所要時間 住所（〒 － ） 自宅 電話番号 乳児 ミルク 離乳食 食事方法 食事 （ ） □母乳 □人工 □混合 一回量（ ）cc 回数（ ）/日 時間（ ） □初期 □中期 □後期 回数（ ）/日 □食べさせてもらう □自分で食べようとするが不十分 □自分で食べる（手づかみ ・ スプーン、フォークを使う ・ はしを使う） 食事時間 □普通 □時間がかかる □不規則 幼児 食事量 □少ない □普通 □多い □むらがある 好きなもの 嫌いなもの □おむつ □トイレ使用 □午睡時のみおむつ使用 □トイレトレーニング中 排泄 その他（排尿回数が多い・少ない、尿意のサイン等）配慮が必要な場合は、ご記入ください。 □する □時々する □しない 昼寝時間 午睡 時頃から 時間 □添い寝 □一人寝 □抱っこ □仰向け □横向き 睡眠方法 その他（タオルを持って等）寝付くときのくせがあればご記入ください。 好きな遊び くせ・性格等 ※保育料免除世帯について 1.生活保護に該当 する ・ しない 2.非課税世帯に該当 する ・ しない 社会福祉法人 さわらび福祉会
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