平成28年度洲本市地域おこし協力隊応募用紙

平成２８年度　洲本市地域おこし協力隊応募用紙
平成　年　月　日
洲本市地域おこし協力隊の応募条件を承諾のうえ、次のとおり応募します。
ふりがな
性
名前
㊞　別
男・女
写真を貼る位置
生年月日
昭和・平成年　月　日生
年
齢
才
1.本人単身胸から上
2.裏面にのりづけ
3.裏面に氏名記入
ふりがな
〒　－
現住所
電話番号
（自宅）　―　―　（携帯電話）　―　―
※書類送付等に使用できるアドレスをご記入ください。
Eメール
家族構成
配偶者　（　有　・　無　）　扶養者　（　有　・　無　）　※有の場合　（人　）
勤務先名・学校名：
勤務先
又は学校
所在地：
※持病やアレルギーなど、健康上の特記すべき事項があればご記入ください。
健康状態
ボランティア等
自主活動の経験
資格・免許等
趣味・特技
・技術等
年　月
学　歴　・　職　歴
① 応募された動機、並びに「地域おこしに対する思い」についてご記入ください。
○動機
○地域おこしに対する想い
② 洲本市地域おこし協力隊は、下記の基本的活動が主な活動となりますが、どの活動を希望されますか。１つお答え
ください。また、その活動に対して、あなたの培ってこられた経験や資格・特技・能力をどのように生かせますか。
カテゴリ
活動内容
【特任活動】
・洲本市の多様な農業を学び実践しながら、就農希望者の受け入れ支援を行うこと。
【共通活動】
Ａ
・あわじ環境未来島構想の推進に関する活動を行うこと。
・農業や食の振興に関する活動を行うこと。
・野生鳥獣による農業被害への対策に関する活動を行うこと。
希望のカテゴリ
※１つ選択
【　A　】
③ 活動期間終了後の洲本市での起業、就業について、考え方をご記入ください。
※応募用紙に記載された個人情報は、個人情報保護条例に基づき厳正に管理します。
※募集を何で知りましたか。
□洲本市ホームページ　□洲本市田舎暮らし応援サイトＳＵＭＯＴＴＯ　□ＪＯＩＮホームページ　□新聞等
□その他（　）

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