７か月健康診査費用助成金交付申請書兼請求書 平成 宗像市長 年 月 日 宛 （申請者） ＊保護者名で請求 住 所 氏 名 印 受診者との続柄 日中に連絡のつく電話番号 ７か月健康診査費用の領収書等を添付し、下記のとおり助成金を申請・請求 します。 助成金額 円 （受診者） 住 所 氏 名 生 年 月 日 ７か月健康診査の受診日 宗像市 平成 年 月 日生 平成 年 月 日 （振込先）※申請者の口座をご記入ください。 銀行 組合 金庫 金融機関名 口座種別・番号 支店 支所 出張所 普通・当座・その他 （ ） フリガナ 口 座 名 義 （※ ゆうちょ銀行の場合、支店名は漢数字 3 桁をご記入ください。） 【問い合わせ先】宗像市 子ども家庭課 TEL0940-36-1365 FAX0940-37-3046
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