平成２8 年度古河市職員（専門職）採用試験受験申込書 【記入上の注意】１ ２ 職 種 ※印を除いて、すべての欄に記入してください。 記入には、自筆により、万年筆かボールぺンで、ていねいに記入してください。 主任介護支援専門員 ※受験番号 ふりがな 氏 男・女 性別 名 生年月日 昭和 平成 年 〒 ― 月 【写真欄】 （１）たて 4.5 ㎝ よこ 3.5 ㎝ （バスポートサイズ） 日生 （平成 29 年 4 月 1 日 現在 （２）申込日前３か月 以内に撮影した、正 面、上半身、脱帽のも のを貼付すること。 （３）写真の裏面に氏 名を記入すること。 歳） 現 住 所 電話 携帯電話 〒 ― ※現住所と同じであれば、記入の必要はありません。 通 知 等 送 付 先 ※整理番号 電話 学校名 学 歴 学部・学科・専攻名 在学期間（和暦で記入） （ 中 学 校 か ら 最 終 学 歴 ま で 記 入 ） 職 歴 勤務先名称 職務内容 取得（見込）年月日 称 （和暦で記入） 検 定 資 格 免 許 取 得 取 得 取 得 年 ・ 見 年 ・ 見 年 ・ 見 年 月から 卒業 年 月まで 卒業見込 年 月から 卒業 年 月まで 卒業見込 年 月から 卒業 年 月まで 卒業見込 年 月から 卒業 年 月まで 卒業見込 昼間 夜間 通信 昼間 夜間 通信 昼間 夜間 通信 昼間 夜間 通信 在職期間（和暦で記入） （ 古 い 職 歴 か ら 記 入 ） 名 修学種別 雇用形態 年 月から 年 月まで 正職員・その他 年 月から 年 月まで 正職員・その他 年 月から 年 月まで 正職員・その他 年 月から 年 月まで 正職員・その他 名 称 月 込 月 込 月 込 取得（見込）年月日 （和暦で記入） 取 取 取 年 ・ 年 得 ・ 年 得 ・ 得 月 込 月 見 込 月 見 込 見 私は古河市職員採用試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書の記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自署）
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