提 出 書 類 一 覧 表（別居申請用） ※該当する書類（各欄の a～c のいずれか）を提出 収入等についての ○ ⑤ 証明書類 ○ ④ ※学生は学生証の写し 3.その他 ｂ 申告書 ○ ａ 現金書留の控えの写 ○ なった場合 し 2.学校通学 （直近３ヵ月分） 銀 行（ 郵 便 局 ）の 振 込 ○ 認定後、別世帯と み通知書又は通帳の 1.単身赴任 ③仕送り証明書類 写し ｃ 入寮（園）証明書 住民票 （続柄・世帯全員分が記 ｂ 賃貸契約書の写し ａ 載されたもの） ①別居申請書 申請事由 ②別居の証明書類 ○ ○ ○ ○ ※ 「 ⑤ 収入等についての証明書類」の詳細は、提出書類一覧表（健康保険被扶養者届用）の 1.増員の場合・④収入等についての証明書類を参照願います。 ［注意事項］ ※必ずお読みください。 １. 別世帯から同世帯に戻った場合 単身赴任が解消された時や自宅から通学することになった場合は、速やかに各事業所の健保担当 者に連絡し、別居の解消手続きをしてください。 ２. 申請事由が変更した場合 申請事由により認定条件が異なりますので、申請事由が変更になった場合は、必ず再度申請手続 きを行ってください。（例：別世帯の子供を学校卒業後も被扶養者とする場合） 手続きを怠り、検認（被扶養者資格調査）時に必要な書類が提出できない場合は、被扶養者資格 を確認できないため、被扶養者資格を取り消し（減員）させていただくことになりますのでご注 意願います。 ３. 仕送りについて (1) 仕送り基準額 認定対象者の年間収入以上又は 10 万円程度/月 ＊ 1(年間 120 万円程度)のいずれか高い方の額。 ＊1 認定対象者が二人の場合：15 万円程度/月 (2) 仕送り方法 ①毎月 毎月の継続的な仕送りが必要。 毎月 ※毎月以外の送金は、仕送りとして認めていません。 被扶養者に送金している事実が確認できる公的な書類が必要。 （手渡し不可） ②被保険者 被保険者から被扶養者 被扶養者 被保険者 ※ 銀行の振込みを利用する場合は、被保険者名義の口座から被扶養者名義の口座への振込みが 必要となります。 ※ 仕送り証明書類は検認（被扶養者資格調査）時に必要となりますので、書類は大切に保管願 います。万が一、検認時に仕送り証明書類が提出できない場合や毎月の仕送り額が不足して いる場合は、仕送りの事実が確認できないため、減員手続きをしていただくことになります のでご注意願います。 H2510 改訂
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