(様式第 1 号) 登録 No. 岩手県立図書館ボランティア 登 録 票 平成 ふり 氏 生 年 性 別 がな E A 年 A E 月 名 日 年 齢 E 日 明治・大正 年 昭和・平成 所属グループ 月 職 〒 住 月 日 業 ― 所 電 話 番 号 （ ） 携 帯 電 話 （ ） フ ァ ッ ク ス （ ） メールアドレス ＠ 勤 務 先 等 その他の連絡先 志 志 活 望 望 動 理 す 内 由 る 容 活動予定曜日 活動予定時間 交 通 の 方 法 当館でのボランテ ィア活動経験 １ ２ ３ ４ ５ ６ 曜 日 読み聞かせ 館内書架の整理 破損した図書の簡単な修理 開架書架の利用案内 館内のパソコン等利用案内 映像フィルム・ビデオテープ点検 月 時 間 １ ２ ３ ４ ５ ６ 火 時 水 ～ 木 時 金 （ 電車・バス 自転車 徒歩 バイク 自動車 その他（ 有 ・ 無 土 日 時間くらい） ） 当館以外でのボラ ンティア活動経験 個人情報の取り扱いについて ご記入いただいた個人情報は、個人情報保護条例に基づいて取り扱います。 １ ご記入いただいた書類の目的と図書館からの連絡に使用します。 ２ ご本人の承諾を得ずに第三者に提供することなく厳重に管理します。 ３ 保有する必要がなくなった場合は、確実かつ速やかに廃棄します。 有 ・ 無 登録年月日
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