SAMPLE 市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 平成○○年○○月○○日届出 （宛先） 松戸市長 様 地方税法第321条の5の2及び松戸市市税条例第43条の規定により、特別徴収税額の納期の特例の承認を受けたいので申請します。 ①事業所所在地（住所） 千葉県松戸市松戸１丁目２番地３号 事業所名称（氏名） 株式会社 松戸 代表者職氏名 代表取締役 松戸 太郎 法人番号（１３桁 法人のみ記載） 関与税理士署名押印及び連絡先 印 事業所の電話番号 担当者氏名及び連絡先 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 特別徴収義務者指定番号 0 4 7 （ 1 2 3 4 ） 5 6 7 8 松戸 次郎 1 2 3 4 5 6 7 松戸税理士事務所 松戸 三朗 印 ②特例の適用を受けようとする年月 TEL： 0 4 7 （ 1 2 3 4 ） 5 6 7 8 TEL： 0 4 7 （ 1 2 3 4 ） 9 8 7 6 平成 ２９ 年 ６ 月以後の特別徴収税額 ③松戸市における納税者数 ３ 人 ④給与支払日 ⑤申請の日前6ヶ月間における、各月末の常時給与の 毎月 10 日支払 平成29年 5月 5人 ： 支払金額 1,500,000 円 平成29年 2月 5人 ： 支払金額 1,500,000 円 支払を受ける者の人員及び各月の支払金額 （ 1 人 50,000円 ） （ 1 人 50,000円 ） （賞与等の臨時の給与の金額を含む） 平成29年 4月 5人 ： 支払金額 1,500,000 円 平成29年 1月 5人 ： 支払金額 1,500,000 円 （ 1 人 50,000円 ） （ 1 人 50,000円 ） ※臨時勤務者分がある場合は、常時給与の支払いを 平成29年 3月 5人 ： 支払金額 1,500,000 円 平成28年 12月 5人 ： 支払金額 2,700,000円 受ける者の分とは別に（ ）内に記載してください。 （ 1 人 50,000円 ） （ 1 人 50,000円 ） ⑥本市徴収金の延滞又は納入の遅延の有無 ⑦この申請書を提出した日以前1年以内において、 納期特例の申請の取消通知を受けた有無及び年月日 有 ・ 無 無 有 ・ 無 無 有の場合の理由： ※有の場合は、納期特例の承認の取消通知を受けた年月日を下記に記載してください。 当該事業所は、平成 年 月 日に納期特例の承認の取消通知を受けました。 （備 考） 「①」欄には届出者が個人である場合は住所及び氏名を、法人である場合は本店又は主たる事務所の所在地、名称、代表者氏名及び法人番号（個人事業主からの申請 の場合は、法人番号が無いので記載不要）をそれぞれ記載し、押印してください。 「②」欄には、特例の適用開始を希望する年月を記載して下さい。 「③」欄には、給与の支払を受ける者のうち、松戸市における納税者数を記載して下さい。 「④」欄には、毎月の給与支払日を記載して下さい。 「⑤」欄には、申請の日前6月間の各月末の人員（事業所全体）と、各月の給与の金額（賞与等の臨時の給与の金額を含む）を記載して下さい。 「⑥、⑦」欄には、どちらかに○をつけてください。有の場合は、理由及び納期特例の承認の取消通知を受けた年月日を記載してください。 ※事業所全体における人数が常時１０人以上の場合は、納期の特例の承認を受けられません（臨時勤務者は除く）。 ※常時１０人未満の事業所につきましても、本市における市税に滞納がある場合は、納期の特例の承認を受けられないことがあります。 市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 平成 年 月 日届出 （宛先) 松戸市長 様 地方税法第321条の5の2及び松戸市市税条例第43条の規定により、特別徴収税額の納期の特例の承認を受けたいので申請します。 ①事業所所在地（住所） 事業所名称（氏名） 印 代表者職氏名 担当者氏名及び連絡先 法人番号（１３桁 法人のみ記載） 特別徴収義務者指定番号 関与税理士署名押印及び連絡先 ②特例の適用を受けようとする年月 （ ） 事業所の電話番号 TEL： （ ） 印 TEL： （ ） 平成 年 月以後の特別徴収税額 ③松戸市における納税者数 人 ④給与支払日 毎月 日支払 ⑤申請の日前6ヶ月間における、各月末の常時給与の 平成 年 月 支払を受ける者の人員及び各月の支払金額 （ 人 円 ） 平成 年 月 人 ： 支払金額 円 （ 人 円 ） 平成 年 月 人 ： 支払金額 円 （ 人 円 ） （ 人 円 ） ※臨時勤務者分がある場合は、常時給与の支払いを 平成 年 月 平成 年 月 受ける者の分とは別に（ ）内に記載してください。 （ （賞与等の臨時の給与の金額を含む） ⑥本市徴収金の延滞又は 納入の遅延の有無 人 ： 支払金額 円 人 円 ） 有 ・ 無 ⑦この申請書を提出した日以前1年以内において、 納期特例の承認の取消通知を受けた有無及び年月日 人 ： 支払金額 円 有 ・ 無 平成 年 月 人 ： 支払金額 円 人 ： 支払金額 円 （ 人 円 ） 有の場合の理由： ※有の場合は、納期特例の承認の取消通知を受けた年月日を下記に記載してください。 当該事業所は、平成 年 月 日に納期特例の承認の取消通知を受けました。 （備 考） 「①」欄には届出者が個人である場合は住所及び氏名を、法人である場合は本店又は主たる事務所の所在地、名称、代表者氏名及び法人番号（個人事業主からの申請 の場合は、法人番号が無いので記載不要）をそれぞれ記載し、押印してください。 「②」欄には、特例の適用開始を希望する年月を記載して下さい。 「③」欄には、給与の支払を受ける者のうち、松戸市における納税者数を記載して下さい。 「④」欄には、毎月の給与支払日を記載して下さい。 「⑤」欄には、申請の日前6月間の各月末の人員（事業所全体）と、各月の給与の金額（賞与等の臨時の給与の金額を含む）を記載して下さい。 「⑥、⑦」欄には、どちらかに○をつけてください。有の場合は、理由及び納期特例の承認の取消通知を受けた年月日を記載してください。 ※事業所全体における人数が常時１０人以上の場合は、納期の特例の承認を受けられません（臨時勤務者は除く）。 ※常時１０人未満の事業所につきましても、本市における市税に滞納がある場合は、納期の特例の承認を受けられないことがあります。 ※申請月の翌月に承認通知書を送付いたします。送付先が事業所所在地（住所）と異なる場合は、書類送付先を下記に記載してください。 【送付先】〒 － 住所： 名称：
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