東温市選挙事務臨時職員登録申請書

東温市選挙事務臨時職員登録申請書
提出日
ふ
りが
氏
月
性
名
男
住
所
〒
電
話番
号
自宅
－
昭
年月
年
な
現
生
平成
－
携帯
年
月
・
女
－
日
（
歳）
成
＠
メールアドレス
勤務先又は職業
別
和
日
平
－
日
学生の方は、学校名・学年を記入してください。
東温市役所での勤務歴がある場合には、記入してください。（直近のもの）
市役所での勤務歴
（勤務部署）
（勤務期間）
勤務可能期間
□
通年勤務可能
□
勤務できない期間有り
（具体的に記入
）
自宅から東温市役所までの交通手段を記入してください。
交
通手
段
自
宅＝＝＝
＝＝＝東温市役所
そ
の
他
登録にあたり、要望等がありましたら記入してください。
【事務局使用】※以下は、事務局が使用しますので、記入しないでください。
受付印
受付番号
登録日
－
年
月
日
受付日
年
月
日
有効期間
年
月
日
上記のとおり登録してよろしいかお伺いします。
書
記長
課長補佐
係
長
係
受
付者

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