東温市選挙事務臨時職員登録申請書

東温市選挙事務臨時職員登録申請書
提出日
ふ
り が
氏
月
性
名
男
住
所
〒
電
話 番
号
自宅
-
昭
年 月
年
な
現
生
平成
-
携帯
年
月
・
女
-
日
(
歳)
成
@
メールアドレス
勤務先又は職業
別
和
日
平
-
日
学生の方は、学校名・学年を記入してください。
東温市役所での勤務歴がある場合には、記入してください。(直近のもの)
市役所での勤務歴
(勤務部署)
(勤務期間)
勤務可能期間
□
通年勤務可能
□
勤務できない期間有り
(具体的に記入
)
自宅から東温市役所までの交通手段を記入してください。
交
通 手
段
自
宅===
===東温市役所
そ
の
他
登録にあたり、要望等がありましたら記入してください。
【事務局使用】※以下は、事務局が使用しますので、記入しないでください。
受付印
受付番号
登 録 日
-
年
月
日
受 付 日
年
月
日
有効期間
年
月
日
上記のとおり登録してよろしいかお伺いします。
書
記 長
課長補佐
係
長
係
受
付 者