受付番号 番 浦添市特別支援教育ヘルパー任用申込書 写真貼付 私は、規定の条件等を了承し、任用を申し込みます。 ６ヶ月以内に写した 上半身、脱帽、 正面向き （縦40mm×横35mm) 本申込書に記載した事項は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 写真裏に氏名記入 署名 フリガナ 昭和／平成 氏名 （自筆） 年 （満 〒 月 日生 歳） TEL(自宅) 現住所 携帯 申込の動機・抱負 健康状況 希望勤務時間 ①7時間45分 ②6時間 ③4時間 ④どちらでもよい 残 ①何時間でも可(ただし 曜日は否) ②可能(1日 時間 ただし 曜日は否) ③残業不可 業 やむを得ず休むことが予想されますか（年次有給休暇以外） 勤 務 その他配慮してほしい事情はありますか に 係 る いつからの任用を希望しますか 事 平成 年 月 情 等 現在、市内小学校にお子さんが通われていますか 日から任用希望 学校名： 免 普通自動車運転免許一種 許 幼稚園教諭 一種・二種免許 Ｈ・Ｓ Ｈ・Ｓ 年取得 年取得 保育士資格 小学校教諭一種・二種免許 Ｈ・Ｓ Ｈ・Ｓ 年取得 年取得 中学校教諭 一種・二種免許 Ｈ・Ｓ 年取得 高等学校教諭 一種免許 Ｈ・Ｓ 年取得 特別支援学校教諭一種免許 Ｈ・Ｓ 年取得 その他の資格・免許があれば下記に記入してください 現在、勉強・事故研磨しているものや 特技・才能（免許・資格は問わない） あなたは、自分をどのような性格だと思いますか 特別支援教育ヘルパーについてどのように考えていますか 特別支援教育を必要とする児童生徒とどのように接したいと思っていますか 学歴(新しい順) ※専門(修)学校、職業訓練校等含む。※経歴書等の追加添付可。 学校名 修学期間及び卒業年月日 学部学科 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 卒･卒見込･中退 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 卒･卒見込･中退 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 卒･卒見込･中退 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 卒･卒見込･中退 職歴 (新しい順・アルバイト含む) ※足りない方は、職務経歴書等の添付可 業務内容 (案内・経理・営業等) 事業所名 勤務していた期間 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 H･S H･S 年 月 日～ 年 月 日 【備考】 市役所記入欄 基礎年金番号 □記載漏れなし － ・なし □丁寧さ □笑顔 □挨拶 雇用保険被保険者番号 臨時職員任用後、社会保険加入時に申請する被扶養者 無 ・ 有 □言葉 － □振る舞い － ・なし
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