H29年度任用申込書（心理相談員用）[PDF：152KB]

写真貼付
学校教育課「心理相談員（臨時職員）」任用申込書
6 ヶ月以内に写した
上半身、脱帽、
正面向き
(縦 40mm×横 35mm）
私は、募集要項の条件等を了承し、任用を申し込みます。
本申込書に記載した事項は事実に相違ありません。
写真裏に氏名記入
平成
年
月
日（記載日）
署名
印
フリガナ
昭和 / 平成
氏名
（自筆）
現住所
年
（満
〒
月
歳）
ＴＥＬ（自宅）
携帯
申込の動機・抱負
健康状況
残業
勤
務
に
係
る
事
情
等
①何時間でも可(ただし
曜日は否) / ②可能(1 日
時間ただし
曜日は否) / ③残業不可
やむを得ず休むことが予想されますか（年次有給休暇以外）
その他配慮して欲しい事情はありますか
いつからの任用を希望しますか
平成
年
月
日から任用希望
○〔
〕Ｓ・Ｈ
年
月
日
取得
免
○〔
〕Ｓ・Ｈ
年
月
日
取得
許
○〔
〕Ｓ・Ｈ
年
月
日
取得
○〔
〕Ｓ・Ｈ
年
月
日
取得
・
○〔
〕Ｓ・Ｈ
年
月
日
取得
資
その他
格
現在、勉強や自己研鑽
しているもの
特技及び才能
（免許・資格は問わない）
日生
検査技能
WISC-Ⅲ・Ⅳ（得意・普通・使えない）
新版 K 式発達検査（得意・普通・使えない）
田中ビネー知能検査Ⅴ（得意・普通・使えない）
パソコン技能
エクセル（得意・普通・使えない）
その他
ワード（得意・普通・使えない）
ｲﾈﾝﾀｰﾈｯﾄ・ﾒｰﾙ（得意・普通・使えない）
パワーポイント（得意・普通・使えない）その他
協調して仕事ができますか
学歴
（新しい順）
※専門学校、職業訓練校等含める。高校以降を記入。
学校名
職歴
学部学科
（新しい順・アルバイト含む）
事業所名
修学期間及び卒業年月日
年
年
月
月
日～
日卒・卒見込・中退
年
年
月
月
日～
日卒・卒見込・中退
年
年
月
月
日～
日卒・卒見込・中退
年
年
月
月
日～
日卒・卒見込・中退
※足りない方は、職務経歴書等の添付可
業務内容(案内、経理、営業等)
勤務していた期間
Ｓ・Ｈ
年
月
Ｓ・Ｈ
日～
年
月
日
Ｓ・Ｈ
年
月
日～
Ｓ・Ｈ
年
月
日
Ｓ・Ｈ
年
月
Ｓ・Ｈ
日～
年
月
日
Ｓ・Ｈ
年
月
日～
Ｓ・Ｈ
年
月
日
Ｓ・Ｈ
年
月
Ｓ・Ｈ
日～
年
月
日
Ｓ・Ｈ
年
月
日～
Ｓ・Ｈ
年
月
日
月
Ｓ・Ｈ
日～
年
月
日
Ｓ・Ｈ
年
【備考】市役所記入欄
基礎年金番号
□記入漏れなし
－
□丁寧さ
・なし
臨時職員任用後、社会保険加入時に申請する被扶養者
□笑顔
□挨拶
雇用保険被保険者番号
無
・
有
□言葉
－
□振る舞い
－
・なし

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