（様 式 第 １号 ） 早 島 町 ふるさと納 税 タイア ップ事 業 者 応 募 提 案 書 平成 年 月 早島町長 様 申込者 所 在 （住 所 ） 事 業 者 名 （氏 名 ） 代表者名 代表者生年月日（ 年 月 日） 電話番号 Mail 早 島 町 ふるさと 納 税 制 度 を 利 用 した地 元 特 産 品 等 Ｐ Ｒ促 進 タイアッ プ事 業 実 施 要 領 の 内 容 を遵 守 し、以 下 のとおり申 し込 みます。 なお、在 住 状 況 確 認 及 び納 税 状 況 確 認 のため、在 住 に関 する情 報 及 び早 島 町 税 等 の 納 税 状 況 に関 する情 報 を町 が確 認 することについて了 承 します。 返礼品名 返 礼 品 の説 明 （概 要 やＰＲポイント） 返 礼 品 の金 額 （小 売 値 ） 町 の負 担 金 額 発送可能時期 円 （消 費 税 込 み） につき 円 消 費 税 、送 料 、梱 包 料 、手 数 料 等 全 て含 む費 用 □ 通 年 □ 連 絡 先 ・担 当 者 名 添 付 資 料 地 元 特 産 品 等 の参 考 資 料 （写 真 、チラシ、パンフレット等 ） 月～ 月 日
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