様式第 1 号(第 6 条関係) 一時預かり事業利用申請書 平成 山梨市長 年 月 日 様 住 所 山梨市 保護者名 ㊞ 電話番号 一時預かり事業を利用したいので、次のとおり申請します。 ふりがな 男・女 児 童 の 氏 名 生年 月日 平成 年 月 日( 歳児) 緊 急 連 絡 先 ① (携帯 ・自宅・勤務先・その他) 電 話 番 号 ② (携帯 ・自宅・勤務先・その他) 氏 名 続柄 年齢 職業・勤務先等 備 考 世 帯 状 況 □ 非定型的保育サービス事業 [ 労働・職業訓練・就学・その他（ 申 請 理 由 ）] □ 緊急保育サービス事業 [ 傷病・災害・事故・出産・看護・介護・冠婚葬祭・その他（ ）] □ 私的理由による保育サービス事業 [ リフレッシュ・その他（ 利用する保育園 保 育 希 望 期 間 及 び 時 保育園 平成 年 間 生活保護の適用 ）] 無 有 月 日 から 平成 時 分 から （ 年 年 時 月 月 日 まで 分 まで 日開始 ） 児童の健康状態等で特別連絡しておきたいこと。 ○一時預かり事業が利用できない場合 児童が伝染性疾患のため伝染の恐れがあるとき、心身が虚弱又は障害の程度が重く保 育が困難なとき等の場合には利用できません。
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