一時預かり事業利用申請書

様式第 1 号(第 6 条関係)
一時預かり事業利用申請書
平成
山梨市長
年
月
日
様
住
所
山梨市
保護者名
㊞
電話番号
一時預かり事業を利用したいので、次のとおり申請します。
ふりがな
男・女
児 童 の 氏 名
生年
月日
平成
年
月
日(
歳児)
緊 急 連 絡 先
①
(携帯
・自宅・勤務先・その他)
電 話 番 号
②
(携帯
・自宅・勤務先・その他)
氏
名
続柄
年齢
職業・勤務先等
備 考
世
帯
状
況
□ 非定型的保育サービス事業
[ 労働・職業訓練・就学・その他(
申
請
理
由
)]
□ 緊急保育サービス事業
[ 傷病・災害・事故・出産・看護・介護・冠婚葬祭・その他(
)]
□ 私的理由による保育サービス事業
[ リフレッシュ・その他(
利用する保育園
保 育 希 望 期 間
及
び
時
保育園
平成
年
間
生活保護の適用
)]
無
有
月
日 から 平成
時
分 から
(
年
年
時
月
月
日 まで
分 まで
日開始 )
児童の健康状態等で特別連絡しておきたいこと。
○一時預かり事業が利用できない場合
児童が伝染性疾患のため伝染の恐れがあるとき、心身が虚弱又は障害の程度が重く保
育が困難なとき等の場合には利用できません。