様式第１－６号 耕 作 状 況 確 認 申 請 書 農業委員会会長 申請者 平成 年 月 日 性別 申請者との続柄 様 住 所 氏 名 印 耕作状況確認書利用目的 世帯員等の状況 世 帯 員 等 氏 名 年齢 （申請者） 本 人 ※世帯員等とは、住居および生計を一にする親族等をいう。 （農地法第２条第２項に規定する世帯員等をいう。） 上記世帯員等が下記のとおり耕作していることを確認願います。 記 １ 耕作地 現況地目 自作地(所有地) 借入地(所有地以外) 計 備 田 ㎡ ㎡ ㎡ 畑 ㎡ ㎡ ㎡ 計 ㎡ ㎡ ㎡ 考 ※「借入地」とは、申請人または申請人の世帯員等が、所有権以外の使用および収益を目的とする権利（賃 借権等）に基づいて耕作している農地をいう。 ２ 貸付地 現況地目 貸付地(所有地) 貸付地(所有地以外) 計 備 田 ㎡ ㎡ ㎡ 畑 ㎡ ㎡ ㎡ 計 ㎡ ㎡ ㎡ 考 ※「貸付地（所有地以外）」とは、農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地をいう。 ３ 遊休農地等 所 在 現況地目 面積 耕作していない理由 ㎡ ㎡ ㎡ ※「遊休農地等」とは、「農地法第 32 条第１項各号に規定する遊休農地」又は「違反転用農地」のことで す。遊休農地等が存在する場合には、各筆明細書（ 所在地番、地目、地積、類型（遊休農地、違反転用 農地の別）等の記載があるもの）を添付してください。 上記のとおり相違ないことを確認しました。 第 平成 号 年 月 日 農業委員会会長 印
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