Vollmacht Wahlkartenantrag

VOLLMACHT
zur Aushändigung der Wahlkarte
für die
Bundespräsidentenwahl 2016
Wahlwiederholung am 04.12.2016
Da es mir aufgrund von Ortsabwesenheit bzw. aus gesundheitlichen Gründen nicht
möglich sein wird, mein zuständiges Wahllokal am Wahltag den 04.12.2016
aufzusuchen, beantrage ich
persönlichen Daten des Wahlberechtigten:
Familienname:
………………………………………………………………
Vorname:
………………………………………………………………
Geburtsdatum:
………………………………………………………………
………..
……………………….
PLZ
Hauptwohnsitz:
Ort
………………………………………….
Straße/Hausnr./Stiege/Tür
die Aushändigung meiner Wahlkarte für die Bundespräsidentenwahl 2016 am
04.12.2016 an folgende bevollmächtigte Person:
Bevollmächtigter:
Familienname:
………………………………………………………………
Vorname:
………………………………………………………………
Geburtsdatum:
………………………………………………………………
..………..
……………………….
PLZ
Hauptwohnsitz:
Ort
………………………………………….
Straße/Hausnr./Stiege/Tür
……………….., am ………………..
(Ort)
(Datum)
……………………………………………………
(Unterschrift des Wahlberechtigten)
Beilagen: Kopie des Identitätsnachweises (Führerschein, Reisepass)

Download Report