Anfragebogen

Anfragebogen Hort Sonnenschein
Schuljahr 20__/20__
Dekan-Wagner-Str. 15, 84032 Altdorf Tel.0871 – 9 66 35 83, Fax 0871 – 9 66 33 27
eMail: [email protected]
Trägerschaft: AWO Kinder- und Jugendhilfe Landshut gGmbH, Ludmillastr.15a, 84034 Landshut,
Tel. 0871 / 9 74 58 80
Angaben zum Kind
Familienname
Vorname
Straße, Hausnr.
Geburtsdatum
PLZ, Ort
Bekenntnis
Staatsangehörigkeit
Angaben zur Mutter
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand
Straße, Hausnr.
Herkunftsland
PLZ,Ort
Telefon (Festnetz)
E-Mail
Handy
Beruf
Arbeitszeit
Arbeitgeber
Telefon Arbeit (Festnetz)
Angaben zum Vater
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand
Straße, Hausnr.
Herkunftsland
PLZ,Ort
Telefon (Festnetz)
E-Mail
Handy
Beruf
Arbeitszeit
Arbeitgeber
Telefon Arbeit (Festnetz)
sorgeberechtigt
Geschwister
O Mutter
O Vater
O beide Eltern
Name
Gewünschte Betreuungszeit
Geb.Jahr
bitte ankreuzen:
O
O
O
3-4 Stunden
4-5 Stunden
5-6 Stunden
70 €
75 €
80 €
Besonderer Betreuungsbedarf:
Mittagsverköstigung derzeit 70 € / Monat
Ferienbetreuung: O ja
O nein
Gewünschtes Eintrittsdatum:
Anmeldung/Vormerkung in einem anderen Hort:
O nein
Wenn ja, in welchem?
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Ort, Datum
Unterschrift / Personensorgeberechtigte

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