様式第１号 競争入札参加資格審査申請書【物品購入等】 平成２９・３０年度において、あわら市の発注する物品購入等の競争入札に 参加したいので、あわら市指名競争入札に参加する者に必要な資格等に関する 要綱第３条の規定により申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事 項のすべては、事実と相違ないことを誓約いたします。 平成 あわら市長 橋 申 請 本 達 也 ふ 在 日 殿 り − 地（住所） が 商 ふ 月 者 〒 所 年 な 号 り が ㊞ な 代 表 者 名（役職） ふ り が な 担 当 者 氏 名（課名） 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 Ｅ メ ー ルア ド レ ス 市との取引の権限を委任する支店・営業等（委任する場合のみ） 所 在 （住 ふ り 地 所） が （役職） な 支店等の名称 代表者名 （氏名） 電 話 番 号 （ ） ＦＡＸ番号 （ ） Ｅ メ ー ルア ド レ ス 担当者氏名 （役職） （氏名） ㊞ 様式第１−２号 １．営 業 種 目 大 分 類 番号 品 中 分 類 目 番号 品 目 営業比率 主要な取扱商品 取扱商品の （売上構成） （業務）内 容 メ−カ−名 第 一 希 望 第 二 希 望 第 三 希 望 そ の 他 製 造 ・ 販 売 以 外 100% 注１ 営業種目表（ 「業者カード（物品購入等） 」内の「営業種目表」から選んでください。）から取引を希 望する物品に該当するものを選び、 ｢大分類｣ および ｢中分類｣欄に該当番号および品目を記入する。 ２ 希望順位は取引の優先順位を表すものであり、記入にあたっては十分留意すること。 ３ 営業比率は直前２期分の平均売上実績額をもとに算出し、合計が 100%になるように記入する。 備 考 様式第１−３号 ２．審 査 事 項 直前第 2 年度分決算① 年 間 実 績 製 造 販 売 等 実 績 高 年 度 別 決算期別 種類別 直前第 1 年度分決算② 年間平均高 年 月から 年 月から ① ＋ ② 年 月まで 年 月まで 2 (千円) 第一希望種目 (千円) (千円) 第二希望種目 第三希望種目 そ の 他 高 製造・販売の年計 製造・販売以外の年計 年 計 営業年数 創 業 転廃業（休業） 年 月 従業員数 技 術 関 係 現組織への変更 年 月から 年 月から 年 月まで 年 月まで 営 業 関 係 営 業 年 数 年 事務・その他 計 人 人 人 人 （人） （人） （人） （人） 代 理 店 特 約 店 代 理 店 契約の状況 特 約 店 注１ 製造販売等実績高の欄には、希望した営業種目（大分類）ごとに売上高を記入すること。 ２ 従業員数欄の（ ）には、申請者が市外に本店を有する場合の、あわら市内における支店、営業所 等の従業員数を記入すること。 ３．あわら市との契約状況 区 分 直前２年度分の契約 直前１年度分の契約 年 間 契 約 の 総 額 (千円) 主 要 な 取 引 品 目 様式第２号 営 業 実 績 書 所 在 地 商 号 代表者名 ㊞ 営業実績書の内容については、事実と相違ありません。 （営業種目） 発注者 件 名 数量・内容等 金 額 メーカー名等（備考） 円 １．この表は、希望営業種目ごとに作成すること。 ２．この表は、審査基準日（１０月１日）直前２年間の営業年度における主な実績（５０万円以上）について記載すること。 ３．あわら市との契約状況を優先して記入し、無い場合は他の地方公共団体との実績を記入すること。地方公共団体との実績がない場合は、民間の実績を記入すること。 ４．過去２年の間に市、国又は他の地方公共団体との同種、同等規模の契約実績が数回以上ある場合には、契約保証金免除の書類として使用する。 様式第３号 誓 約 書 あわら市競争入札登録業者として登録の上は、競争入札の執行お よび契約事項の履行については、関係諸規定および指示事項を厳守 し、万一違反の行為があった場合、資格登録取消しの処分を受けて もなんら異議のないことを誓約いたします。 平成 あわら市長 橋 本 申 達 請 也 年 月 日 殿 者 ふ り が な 所 在 地（住所） ふ り が な 商 号 ふ り が な 代表者名（氏名） ㊞ 様式第４号 印 １．設 備 状 種 類 刷 業 者 業 務 調 書 況 印刷機種名 版サイズ 色 数 印 刷 対 象 物（商品） 注１ それぞれの欄には次の例に従って記入すること。 （自社設備に限る） ｢種 類｣ 欄 活版、平版（オフセット）、軽、フォ−ム など ｢印刷機種名｣ 欄 メ−カ−名、機種名、モデル名 など ｢版 サ イ ズ｣ 欄 B１、A１∼B３、A３ など ｢色 数｣ 欄 ４色∼１色 など ｢印刷対象物（商品）｣ 欄 次のとおり印刷の種類および商品名で記入すること。 【例】 ・軽印刷の場合は、単色印刷、ペ−ジ物、ちらし、事務用印刷物（封筒、はがき、名刺）賞状など ・一般印刷の場合は、カラ−印刷、ポスタ−、カタログ、パンフレット、カレンダ−、事務用印刷 物（封筒、はがき、名刺）賞状など ・特殊印刷の場合は、連続伝票用紙、シ−ル、カ−ボン、地図調製、グラビア など ２ 記入欄が不足する場合は、次頁に記載してください。 ２．従 業 員 構 成 事 務 部 門 管 理 経 理 営 業 人 人 企画部門 版下部門 企画編集 組 版 デザイン 下 版 人 人 製版部門 人 印刷部門 人 製本部門 人 そ の 他 人 注 企画部門には、印刷物製作に関する取材、写真撮影、原稿作成、デザインなどの業務に従事する従業 員数を記入すること。 様式第４−２号 種 類 印刷機種名 版サイズ 色 数 印 刷 対 象 物（商品） 様式第５号 使 会 用 印 社 印 鑑 届 代表者印 上記の印鑑は、入札、見積もりに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のため 使用したいのでお届けします。 平成 年 あわら市長 月 日 橋本達也 殿 住 届出者 所 商号又は名称 代表者氏名 記載要領 １．使用印は委任状を提出する場合、受任者の使用する印を押印すること。 実印 様式第６号 委 任 状 平成 あわら市長 橋 本 達 委任者 也 年 月 殿 住 所 商号（名称） 代表者氏名 私は、下記の者を代理人と定め 委任します。 日 あわら市 印 との間における下記事項に関する権限を 郵便番号 住 所 ふ 受任者 り が な 商号（名称） ふ り が な 代表者氏名 電話番号 記 １．委任期間 平成２９年４月１日から平成３１年３月３１日まで ２．委任事項 １．見積及び入札に関する件 ２．契約締結の件 ３．保証金並びに還付請求及び領収の件 ４．物品納入の件 ５．代金請求の件 ６．復代理人選任の件 印
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