名 義 変 更 届

第1号様式(第4条第1項)
名
年
月
日付け
第
義
変
更
届
認
定
許
可
号で
されたマンションに係る
認 定 事 業 者
の名義を次の通り変更したので、マンションの建替え等の円滑化に関
許 可 事 業 者
する法律施行細則第4条第1項の規定により届け出ます。
年
月
船橋市長 あて
日
届出人 氏名
氏名
㊞
㊞
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
1 認定事業者又は許可事業者の
住所及び氏名
(法人にあっては、主たる事務所の所在地
住
所
氏
名
住
所
氏
名
新
並びに名称及び代表者の氏名)
旧
2 敷 地 の 地 名 地 番
3 備
※ 受
年
第
係員印
考
付 欄
月
日
号
※ 決
裁
欄
※ 通 知 欄
年
月
第
係員印
注1 届出人は、新旧の認定事業者又は許可事業者が連署して提出してください。
2 認定通知書又は許可通知書を添付してください。
3 ※印のある欄は、記入しないでください。
日
号