捨印
業務廃止等に伴う覚せい剤原料処分願出書
覚せい剤取締法第３０条の１５第３項の規定により、業務廃止等に伴う覚せい剤原料の処分について願い出ます。
平成
年
月
日
住
所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏
名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
（あて先）板橋区保健所長
【担当者氏名：
業
態
所
業
務
薬
在
所
称
品
名
出
局
地 東京都板橋区
名
届
担当者連絡先：
の
事
数
量
由
及びその事由の発生年月日
年
月
日
備考
１
用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４番とすること。
２
字は、墨又はインクを用い、楷書ではっきり書くこと。
３
法人の場合は住所の欄には主たる事務所の所在地を、氏名欄にはその名称及び代表者の氏名を記載すること。
4
業務所欄には，業務廃止等前のものを記載すること。
5
覚せい剤原料廃棄の際は、保健所職員の立会いが必要です。
】