捨印 業務廃止等に伴う覚せい剤原料処分願出書 覚せい剤取締法第３０条の１５第３項の規定により、業務廃止等に伴う覚せい剤原料の処分について願い出ます。 平成 年 月 日 住 所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏 名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 （あて先）板橋区保健所長 【担当者氏名： 業 態 所 業 務 薬 在 所 称 品 名 出 局 地 東京都板橋区 名 届 担当者連絡先： の 事 数 量 由 及びその事由の発生年月日 年 月 日 備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４番とすること。 ２ 字は、墨又はインクを用い、楷書ではっきり書くこと。 ３ 法人の場合は住所の欄には主たる事務所の所在地を、氏名欄にはその名称及び代表者の氏名を記載すること。 4 業務所欄には，業務廃止等前のものを記載すること。 5 覚せい剤原料廃棄の際は、保健所職員の立会いが必要です。 】
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