第２号様式 年 月 日 解体工事事前周知報告書 墨 田 区 長 あて 発注者等 住 所 氏 名 電 話 印 ( ) （法人にあっては、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名） 墨田区建築物の解体工事の事前周知に関する要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告しま す。 １ 工 事 の 名 称 ２ 所 ３ 工 ４ 標識設置年月日 ５ 発注者連絡先 ６ 元請け業者連絡先 現場責任者氏名・電話番号 現場責任者氏名： 在 事 地 期 墨田区 丁目 間 ７ 解体建築物規模等 ８ 説 明 期 間 ９ 説 明 方 法 10 ア ス ベ ス ト 年 月 番 日 年 レ ベ ～ 月 年 （ ） 電話 （ ） 日中連絡ができる電話番号 （ ） 年 月 ・ 戸別訪問 調 査 年 月 日 日 日 日 ㎡ 構造・階数 ル 月 電話 解体床面積 説明会 号 ～ 造 年 説明範囲 月 階 日 境界線から１０ｍ 高さの１Ｈ ｍ レベル１ ・ レベル２ ・ レベル３ ・ 無 年 月 日 ※中高層建築物の建築に係る紛争の予防及び調整に関する条例に基づく解体工事の説明の報告 □ する □ しない
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