第 1 号様式 年 月 日 アスベストの事前調査に係る報告書 発注者 住所 氏名 様 工事施工者 住所 氏名 電話番号 （法人にあっては、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名） 墨田区建築物等の解体等工事に係るアスベスト飛散防止に関する指導要綱第５条第２項の規定によ り、以下のとおり報告します。 名称 建 築 物 等 の 概 要 所在地 種類 竣工年 墨田区 建築物 ・ 工作物 構造 年 階数 木造・S・RC・SRC・その他 地上 階・地下 階 氏名 調 査 者 所属 連絡先 調査終了年月日 調査方法 調 査 に つ い て 年 日 設計図書 ・ 目視 ・ 分析 ・ その他（ アスベストの有無 ア ス ベ ス ト 有 の 場 合 月 ） 有 ・ 無 ・ みなし 吹付けアスベスト（レベル１） 有・無（ ・ ㎡） 石綿の種類 アスベスト含有保温材（レベル２） 有・無（ ・ ㎡） 使用箇所 アスベスト含有断熱材（レベル２） 有・無（ ・ ㎡） 使用面積 アスベスト含有耐火被覆材（レベル２） 有・無（ ・ ㎡） アスベスト含有成形板（レベル３） ・ ㎡） 大気汚染防止法に規定する特定工事に 備考 特定工事に該当しない場合、別紙１は不要。 有・無（ 該当する ・ 該当しない
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