第２号様式 年 月 日 解体工事事前周知報告書 墨 田 区 長 あて 発注者等 住 所 氏 名 電 話 印 ( ) （法人にあっては、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名） 墨田区建築物の解体工事の事前周知に関する要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告し ます。 １ 工 事 の 名 称 ２ 所 ３ 工 ４ 標識設置年月日 ５ 発注者連絡先 ６ 在 事 地 期 墨田区 間 丁目 年 月 番 日 年 ∼ 年 月 月 （ ） 施工者連絡先 電話 （ ） 現場責任者氏名・連絡先 電話 （ ） 解体建築物規模等 ８ 説 明 期 間 ９ 説 明 方 法 10 石綿の有無等 解体床面積 説明会 ㎡ 構造・階数 年 月 日 ・ 戸別訪問 石 綿 の 有 無 石綿 除去等 工事 の 概要 石綿使用状況 ∼ 造 年 説明範囲 有 調 査 年 月 日 日 日 電話 ７ 11 号 ・ 階 月 日 境界線から１０ｍ 高さの１Ｈ ｍ 無 年 月 日 吹き付け石綿の使用面積 ㎡ 石綿保温材の使用面積 ㎡ 使用部位については別紙のとおり 作 業 期 間 年 月 日 ∼ 年 石綿粉じんの飛 散防止措置及び ばく露防止措置 石綿作業主任者 ※中高層建築物の建築に係る紛争の予防及び調整に関する条例に基づく解体工事の説明の報告 □ する □ しない 月 日
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