受験時の特別支援について

受験時の特別支援について
本学では、何らかの障がいをもっていて、受験の際、あるいは講義受講や実習への参加をはじめ
とする学内での生活について特別な対応や支援が必要な学生に下記の確認を行っております。
１．対
象
（１）視覚障がい（弱視を含む）
（２）聴覚障がい（難聴を含む）
（３）肢体不自由（上肢・下肢）
（４）発達障がい
（自閉症、アスペルガー症候群、学習障がい、広汎性発達障がい、注意欠陥多動性障がい等の診断
を受けている人、対人関係の構築ができない、授業で話されたことの言外の意味が汲み取れない、
配付されたプリントの行間に込められた意図が解せない、等で著しい困難を感じている人を含む。
）
（５）精神的な疾患
（６）病弱（一過性を含む）
（７）その他（上記(1)～(6)以外の方で特別の支援を必要とする方）
２．申請方法
受験時特別支援申込書（裏面様式）に必要事項を記入のうえ、ご提出ください。
提出期限：出願締切日まで
提出方法：次のいずれかの方法でご提出ください。
(1) 入試課窓口（1 号館 3 階）に直接提出
(2) 市販の封筒に、
「修学関係書類在中」と朱書きのうえ、
特定記録郵便にて入試課宛てに郵送（締切日必着）
提出・問い合わせ先
九州産業大学入試課
〒813-8503 福岡市東区松香台２－３－１
TEL 092-673-5969／FAX 092-673-5988
※高等学校の先生方へ
この書類の取り扱いは、各学校所定の調査書に記入された内容も含めて対応・措置を検討いたします。
※この申込書は、該当者のみ提出してください
平成
年
月
日
受験時特別支援申込書
フリガナ
氏名
郵便番号
学部・学科（コース）
受験番号
－
住所
電話番号（自宅）
－
出身高校名
－
記入者氏名（本人との続柄、例：母親）
携帯電話番号（例：日中連絡可能な保護者の番号）
－
－
障がいの経過・現状および日常生活、出身高校等でとられていた特別措置、また、受験時にあたり希望す
る支援・配慮について具体的に記入してください。
（別紙添付可）
記入内容を基に学内で検討のうえ、対応可能な範囲で支援を講じます。
Ⅰ．現在の診断名および症状
［
］
Ⅱ．高校等で受けていた特別措置
［
［
］
］
Ⅲ．大学での授業にあたり希望する配慮（該当する項目にチェックを入れてください。複数選択可。
）
１．視覚障がい
□ 黒板の文字を大きくはっきりと書いてほしい
□ 口頭で念を押すような授業進行をしてほしい
□ その他（具体的に：
）
２．聴覚障がい
□ ゆっくり大きな声で話してほしい
□ できるだけ資料を配布してほしい
□ ノートテイカーをつけてほしい
□ その他（具体的に：
）
３．肢体不自由（上肢・下肢）
□ できるだけ教室近くに駐車できるようにしてほしい
□ 車椅子のまま座れる机にしてほしい
□ 書字が遅いので試験時間を延長してほしい
□ その他（具体的に：
）
４．発達障がい
□ 臨床心理士、カウンセラー、学医等と面談した上で適切な対応をしてほしい
□ その他（具体的に：
）
５．精神的な疾患
□ 臨床心理士、カウンセラー、学医等と面談した上で適切な対応をしてほしい
□ その他（具体的に：
）
６．病弱（一過性も含む）
□ （具体的に：
）
７．その他
この書類に記入された個人情報については、厳重かつ適正に取り扱います。
大学使用欄

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