第12号様式(第14条関係) 公共下水道敷地等占用許可(継続)申請書 平成 出水市長 年 月 日 様 申 請 人 住 所 ふりがな 氏 名 印 電話 敷 地 を占用したいので、申請します。 排水施設 次のとおり 場 所 出水市 目 的 面積及び延長 平方メートル 長さ 幅 メートル メートル 平成 平成 年 年 月 月 日から 日まで 日間 着 工 及 び 平成 完 了 年 月 日 平成 年 年 月 月 日から 日まで 日間 占 用 期 間 工 事 施 行 者 添 付 書 住 氏 所 名 印 電話 1 物件を設ける場所を表示した平面図(縮尺300分の1以上) 2 物件の配置及び構造を表示した平面図及び縦断面図(縮尺100分の1 以上) 類 3 占用が隣接の土地又は建物等の所有者に利害関係を有すると認めら れるものについては、当該所有者の同意書
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