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第１号様式（第５条関係）
平成
年
月
日
（あて先）出水市長
住
所
氏
名
電
話
印
家庭用生ごみ処理機等設置届兼報償金交付請求書
家庭用生ごみ処理機等を設置しましたので、出水市家庭用生ごみ処理機等設置報償金
交付要綱第５条の規定により、下記のとおり届け出るとともに、報償金を交付くださる
よう請求します。
記
１
対象品目等
品目名
数量
購入先
設置（購入）金額
設置（購入）年月日
２
添付書類（購入先及び購入金額を証するもの）
別添のとおり
３
請求金額
金
４
受領の方法
口座振込み・現金
５
振込み口座
銀行
金庫
組合
金融機関名
預金種目
名義カナ
円
普通・当座・貯蓄・
その他（
）
口座番号
支店
支所
出張所

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