別紙１ 興味・関心チェックシート 氏名： 年齢： 歳 性別（男・女）記入日：Ｈ 年 月 日 表の生活行為について、現在しているものには「している」の列に、現在していないがしてみたい ものには「してみたい」の列に、する・しない、できる・できないにかかわらず、興味があるものに は「興味がある」の列に○を付けてください。どれにも該当しないものは「している」の列に×をつ けてください。リスト以外の生活行為に思いあたるものがあれば、空欄を利用して記載してください。 生活行為 し て い る し て み た い 興 味 が あ る 生活行為 自分でトイレへ行く 生涯学習・歴史 一人でお風呂に入る 読書 自分で服を着る 俳句 自分で食べる 書道・習字 歯磨きをする 絵を描く・絵手紙 身だしなみを整える パソコン・ワープロ 好きなときに眠る 写真 掃除・整理整頓 映画・観劇・演奏会 料理を作る お茶・お花 買い物 歌を歌う・カラオケ 家や庭の手入れ・世話 音楽を聴く・楽器演奏 洗濯・洗濯物たたみ 将棋・囲碁・ゲーム 自転車・車の運転 体操・運動 電車・バスでの外出 散歩 孫・子供の世話 ゴルフ・グラウンドゴルフ・ 水泳・テニスなどのスポーツ 動物の世話 ダンス・踊り 友達とおしゃべり・遊ぶ 野球・相撲観戦 家族・親戚との団らん 競馬・競輪・競艇・パチンコ デート・異性との交流 編み物 居酒屋に行く 針仕事 ボランティア 畑仕事 地域活動 （町内会・老人クラブ） 賃金を伴う仕事 お参り・宗教活動 旅行・温泉 し て い る し て み た い 興 味 が あ る （出典） 「平成 25 年度老人保健健康増進等事業 医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に 向けたリハビリテーションの効果と質に関する評価研究」 一般社団法人 日本作業療法士協会（2014.3） 課題整理総括表 殿 利用者名 自立した日常生活の 阻害要因 (心身の状態、環境等) 状況の事実 ※１ ② ③ ④ ⑤ ⑥ 要因※３ 改善/維持の可能性※４ 室内移動 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 屋外移動 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 食事内容 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 食事摂取 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 調理 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 排尿・排便 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 排泄動作 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 口腔衛生 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 口腔ケア 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 服薬 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 入浴 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 更衣 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 掃除 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 洗濯 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 整理・物品の管理 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 金銭管理 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 買物 自立 見守り 一部介助 全介助 改善 維持 悪化 コミュニケーション能力 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 認知 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 社会との関わり 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 褥瘡・皮膚の問題 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 行動・心理症状(BPSD) 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 介護力（家族関係含む) 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 居住環境 支障なし 支障あり 改善 維持 悪化 移動 食事 排泄 口腔 / / 作成日 ① 現在 ※２ 別紙２ 利用者及び家族の 生活に対する意向 備考（状況・支援内容等） ※1 本書式は総括表でありアセスメントツールではないため、必ず別に詳細な情報収集・分析を行うこと。なお「状況の事実」の各項目は課題分析標準項目に準拠しているが、必要に応じて追加して差し支えない。 ※2 介護支援専門員が収集したた客観的事実を記載する。選択肢に○印を記入。 ※3 現在の状況が「自立」あるいは「支障なし」以外である場合に、そのような状況をもたらしている要因を、様式上部の「要因」欄から選択し、該当する番号（丸数字）を記入する（複数の番号を記入可）。 ※4 今回の認定有効期間における状況の改善/維持/悪化の可能性について、介護支援専門員の判断として選択肢に○印を記入する。 見 通 し ※５ 生活全般の解決すべき課題 ※６ （ニーズ） 【案】 ※5 「要因」および「改善/維持の可能性」を踏まえ、要因を解決するための援助内容と、それが提供されることに よって見込まれる事後の状況（目標）を記載する。 ※6 本計画期間における優先順位を数字で記入。ただし、解決が必要だが本計画期間に取り上げることが困難な 課題には「－」印を記入。 資料：厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン」より 別紙３ 利用者基本情報 作成担当者： 《基本情報》 相 談 日 本人の現況 年 月 日（ ） 再来（前 / ） M・T・S 年 月 日生（ ）歳 Tel （ ） Fax （ ） 所 障害高齢者の日常生活自立度 自立度 認知症高齢者の日常生活自立度 認定・ 総合事業 情報 自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・２ 自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ 非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５ 有効期限： 年 月 日～ 年 月 日 （前回の介護度 ） 基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし 基本チェックリスト記入日： 年 月 日 障害等認定 本人の 住居環境 経済状況 身障（ ） 、療育（ ） 、精神（ ） 、難病（ ） 自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無（ ）階、住宅改修の有無 国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・・・ 所 者 家族構成 (相談者) 家 族 連 回 ） 日常生活 住 初 その他（ 男・女 本人氏名 来 所・電 話 在宅・入院又は入所中（ ﾌﾘｶﾞﾅ 住 来 ） 所 絡 先 氏名 続柄 続 構 柄 成 ◎=本人、○=女性、□=男性 ●■=死亡、☆=キーパーソン 主介護者に「主」 副介護者に「副」 （同居家族は○で囲む） 住所・連絡先 緊急連絡先 家族関係等の状況 《介護予防に関する事項》 今までの生活 １日の生活・すごし方 趣味・楽しみ・特技 現在の生活 状況（どんな 暮らしを送 っているか） 時間 本人 介護者・家族 友人・地域との関係 《現病歴・既往歴と経過》 （新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く） 年月日 病名 医療機関・医師名 経過 （主治医・意見作成者に☆） Tel 治療中の場合は内容 治療中 年 月 日 経観中 その他 Tel 年 治療中 月 日 経観中 その他 Tel 年 治療中 月 日 経観中 その他 Tel 年 治療中 月 日 経観中 その他 《現在利用しているサービス》 公的サービス 非公的サービス 地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、基 本チェックリスト記入内容、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結 果・意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、アセスメントシートを、居宅介護支援事業 者、居宅サービス事業者、総合事業におけるサービス事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本 事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。 平成 年 月 日 氏名 印 資料：厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン」より 様式６ 別紙４ 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） Ｎｏ． 初回・紹介・継続 利用者名 様 (男・女) 歳 認定年月日 年 月 計画作成者氏名 日 認定の有効期間 年 月 日～ 年 月 認定済・申請中 要支援１・要支援２ 事業対象者 日 委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先） 計画作成（変更）日 年 月 日（初回作成日 年 月 日） 担当地域包括支援センター： 目標とする生活 1日 1年 アセスメント領域と 本人・家族の 領域における課題 現在の状況 意欲・意向 （背景・原因） 課題に対する 総合的課題 目標と具体策 具体策についての意向 本人・家族 の提案 支援計画 目標 目標についての 支援のポイント 運動・移動について □有 □無 （ ） 日常生活(家庭生活)につい □有 □無 （ ） □有 □無 （ ） □有 □無 （ ） 本人等のセルフケアや家 族の支援、インフォーマル サービス（民間サービス） 介護保険サービス 又は地域支援事業 （総合事業のサービス） サービス 事業所 種別 (利用先) 期間 て 社会参加、対人関係・コミ ュニケーションについて 健康管理について 健康状態について □主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点 【本来行うべき支援が実施できない場合】 妥当な支援の実施に向けた方針 基本チェックリストの(該当した項目数)／（質問項目数）を記入して下さい 地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい 運動 不足 予防給付または 地域支援事業 ／５ 栄養 改善 ／２ 口腔内 ケア ／３ 閉じこも り予防 物忘れ 予防 ／２ ／３ うつ 予防 【意見】 地域包括 支援セン 【確認印】 ター 総合的な方針：生活不活発病の改善予防のポイント 計画に関する同意 上記計画について、同意いたします。 平成 年 月 日 氏名 印 ／５ 資料：厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン」より 別紙５ 『介護予防～マイプラン～』 (案） 計画作成日 年 月 日 名前 様 （男 ・ 女） 生年月日 年 月 日 （ 歳） 認定年月日 年 月 日 認定の 有効期限 年 月 日 ～ 年 月 日 住所 初回 ・ 継続 今のご自身の状況について 運動・活動について （外出の状況、移動方法、体力づくりなど） 気がかりなこと 改善したい課題 要支援１ ・ 要支援２ ・ 事業対象者 これからの生活計画（具体的対策） 本人の生活の目標 続けたいこと 希望すること 目標に向けての具体的方法 自分で取り組めること/ 家族の支援/民間サービス 総合事業サービス 利用先 頻度 期間 日常生活の状況（1日の過ごし方、家での過ごし 方や役割、家事状況、お金の管理など） 社会との関係（家族、近隣との関わり、地域活動 の参加、趣味など） 担当者からのメッセージ 健康管理（病気、受診状況、食事、保清等） 計画作成事業者名 （連絡先） 電話（ ） 計画作成者氏名 上記計画に同意します。 また、サービス提供者に本計 平成 年 月 日 氏名 印 画書を提供します。 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む） 利用者氏名 年月日 内容 別紙6 計画作成者氏名 年月日 内容 ※１ 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過は、具体的には、時系列に出来事、訪問の際の観察（生活の活発さの変化を含 む）、サービス担当者会議の内容、利用者・家族の考えなどを記入し、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）や各種サービスが 適切に行われているかを判断し、必要な場合には方針変更を行うためのサービス担当者会議の開催、サービス事業所や家族との調整などを記入する。 2 サービス担当者会議を開催した場合には、会議出席者（所属（職種）氏名）、検討した内容等を記入する。 資料：厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン」より 別紙７ 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業） 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業） サービス評価表評価日 計画作成者氏名 利用者名 殿 目標 評価期間 目標体制状況 総合的な方針 目標 達成／未達成 目標達成しない原因 （本人・家族の意見） 目標達成しない原因 （計画作成者の評価） 今後の方針 地域包括支援センター意見 □ プラン継続 □ プラン変更 □ 終了 □ 介護給付 □ 予防給付 □ 介護予防・生活支援サービス事業 □ 一般介護予防事業 □ 終了 資料：厚生労働省「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン」より
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