日光市非常勤嘱託員採用試験申込書 （記載例） ※ 受 付 番 号 試 験 （ ふ り 区 が 分 な ） 氏 名 生 年 月 日 ・ 性 別 （ ふ り が 住 な ） 所 学 校・学部科名 学 最（ 終 見 卒 込 業） 校 その の学 歴 前校 ○○大学 社会学部 社会学科 ○○高等学校 普 通 科 勤務先（課名まで） 生活困窮者自立相談支援嘱託員（非常勤嘱託員） にっ こう わか ば 日 光 若 葉 昭和・平成 ３７ 年 ５ 月 ５ 日 満 ５２歳 男・女 とちぎけん にっこうしいまいちほんちょう 栃木県 日光市今市本町 １番地 所 在 地 栃木県日光市 ○○町１１番地 栃木県日光市 ○○町２２番地 職 務 内 容 期 間 昭和・平成 ５６年 ４月から 昭和・平成 ６０年 ３月まで 昭和・平成 ５３年 ４月から 昭和・平成 ５６年 ３月まで 所 在 地 〒 321－ 1292 電話 0288 (22) 1111 該 当 を ○ 印 就学年限 ４年 全 日 制 通 信 制 卒 業 卒業見込み 中退・終了 全 日 制 就学年限 ３年 定 時 制 定 時 制 卒 業 通 信 制 中退・終了 在 職 期 間 退 職 理 由 昭和・平成 年 月から 職 昭和・平成 年 月まで （職務内容等具体的に記載してください。 書き切れないときは、補助用紙を使用して ください。なお、補助用紙は各自作成願い ます。） 歴 文 化 ・ 体 育 等 活 動 歴 活 動 内 容 昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月まで 昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月まで 成 績 等 活 動 期 間 昭和・平成 吹奏楽部のフルート奏者として、 ○○高等学校 ５３年４月から 昭和５４年度全 国高校吹奏楽コ 県内各地で演奏活動を行った。 吹 奏 楽 部 昭和・平成 ンクール第３位 ５６年３月まで 昭和・平成 社会福祉施設○○において傾聴 ○○福祉法人 １６年４月から ボランティアを行っている。 ○○園 昭和・平成 年 月まで 氏 名 住 所 職 業（ 勤 務 先 ） 続柄 年齢 家 日光一郎 夫 族 日光花子 所属団体等名 ４５ 栃木県日光市今市本町１ （株）○○建設 長女 １６ 同 上 ○○高等学校普通科１年 構 日光二郎 長男 １３ 同 上 ○○中学校１年 成 日光本吉 義父 ７３ 同 上 農 業 日光ヨシ 義母 ７２ 同 上 無 職 合格通知 〒 （必ず連絡のつくところをお書きください。） 電話 送付先 （ ） ▼ 資格及び特殊技能検定試験資格 名 称 取 得 年 月 日 資格免許等の取得機関 普通自動車運転免許 昭和・平成 ５６年８月８日 ○○県公安委員会 社会福祉主事 昭和・平成 ６０年３月31日 ○○大学 昭和・平成 年 月 ▼ イ 考 日 次の質問に答えてください。（該当する箇所に○印） 日本国籍を有していますか。 （あ る・な い） ロ 後見開始の審判又は保佐開始の審判（準禁治産の宣告を含む）を 受けたことがありますか。 （あ る・な い） ハ 刑事事件について、起訴、逮捕または取調べを受けたこと がありますか。 ニ 備 （あ る・な い） 禁固以上の刑に処せられたことがありますか。 （あ る・な い） 上記事項は事実と相違ないことを誓約します。 平成28年12月1日 氏 名 日 光 若 葉 誓約は必ず自署して ください。 ※受 付 平成 年 月 日 月 職 種 受 験 （印） 日 番 号 【注 意】 １ 記載事項に不正があると、日光市非常勤嘱託員 として採用されません。 ２ ※印を除いて、申込書のすべてに黒インクを 用いて、楷書でていねいに記入してください。 ３ それぞれの欄に記入できないときは、該当欄の位 置に補助用紙を貼付して記入してください。 ※ 申込みの際には 写真を貼らないで ください。 ４ この申込書は、１２月１３日（火）午後５時１５分 までに日光市役所本庁社会福祉課に提出して下さい。
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